的《美国心脏病学会杂志》上刊登的RITA 3试验随访结果，在NSTE-ACS患者中，在5年时观察到的初始侵入性策略的生存优势长期会减弱，十年后完全消失。

这项研究的结果首次在西班牙巴塞罗那的2014欧洲心脏病学会大会上报道。

“未来试验应前瞻性地寻求识别和验证特定的临床风险因素，这些风险因素可预测就诊时患有NSTE-ACS的患者可从最初侵入性治疗策略中获得的益处。”研究的作者、诺丁汉大学医院（英国诺丁汉）的DM和同事们说。

1997至2001年，研究人员随机将1810例名NSTE-ACS患者分配到两种策略之一：

• 常规侵入性策略：缺血事件后72小时血管造影，之后如适合，则采取药物治疗医疗或血运重建术
• 择期侵入性策略：药物管理，且在有缺血迹象的患者中，如果需要，采取血管造影与血运重建。

两个组的基线特征和指南推荐药物的使匹配很好。总体上，在92%的患者中观察到了心电图心肌缺血的证据，41%的患者表现出至少有最小的ST段偏移。四分之一的患者的肌酸激酶或肌钙蛋白升高，28%的患者有心肌梗死史，13%有糖尿病史.

在指数住院期间，常规的侵入性组内96%的患者接受了血管造影，55%接受了血运重建术，而16%的择期侵入组患者接受了血管造影，10%接受了血运重建。

在5年时，常规侵入性策略与估计26%的心血管病死亡和心肌梗死降低和24%的全因死亡降低有联系。

5年后死亡率差异消散

10年时，四分之一的患者死亡，约有一半的死亡发生在随机化后至少5年后。常规和择期侵入性组的全因死亡率和心血管死亡率相似（表1）。

表1。10年时死亡

然而，治疗和时间之间有相互作用。在第一个5中年，常规组的全因死亡率比择期侵入性组低，但在第二个5年中更高。关于心血管病死亡，观察到了类似的模式（表2）。

表2。在距离治疗的不同时间，常规与择期侵入性治疗策略的风险

多变量分析发现，在5年和10年时与死亡率有联系的基线特征有更年轻的年龄、较低的心率、吸烟、糖尿病、先前心肌梗死、ST段下降和心力衰竭。此外，在10年时的全因死亡率风险随第一个5年中新发生的心梗而增加，但与血运重建无关。

当使用改进出院后全球急性冠脉事件登记处（GRACE）评分将患者分层为低、中或高风险类别时，10年死亡率从低风险组的13.4%变化到高危组的58.0%。低和中间风险组的全因死亡率不随策略而变。在5年时有利于高危患者的常规侵入性策略的趋势在更晚的随访中减轻，因为接受择期侵入性策略的患者的死亡率低。

在10年时，没有风险评分和治疗效果之间的相互作用的证据。

对五年时益处的再思考

作者们说，各治疗组之间的指数住院和5年间的血运重建率差异似乎并未转化为10年时的生存差异。“因此不清楚5年时的死亡率差异……是否是由于直接治疗效果不断减弱（或许是由于交叉治疗）或由于随机性。”他们写道。

Henderson医生和同事们提醒说，虽然这项研究发现，在接受了常规、而非择期策略的患者中，高危患者存活时间增加了1.09岁，这在临床上可能是重要的，但是这种差异是在一项效力不足的亚组分析中观察到的，并且没有表明GRACE评分与治疗之间的相互作用的证据。“有必要进一步调查基础风险对常规侵入性策略对长期结果的影响产生什么作用。已经有了开展FRISC-II、ICTUS和RITA 3试验的更新的个别患者数据元分析的计划。”他们还说。

研究人员强调，RITA 3的结果不应该被推广到整个NSTE-ACS人口；他们报告，在之前的研究中，始终将风险最高的患者排除在外。因此，他们指出，“这些患者的最佳治疗策略没有定义。”

作者们评论说，即使在没有生存益处，在有资格接受这两种策略的患者中，关于缺血和心肌梗死，常规侵入性治疗也有可能有优势。然而，他们最后说，“对于许多基线风险水平较低的患者，保守治疗策略仍然是一个合理的治疗选择。”

试验反馈可能会影响长期结果

在配发的一篇评论文章中，杜克大学临床研究所（美国北卡罗来纳州达勒姆）的医学博士 Manesh R. Patel和医学博士E. Magnus Ohman指出，在大多数国，早期侵入性策略已成为ACS患者的标准治疗方法，并且得到了美国心脏病学会/美国心脏协会指南的1B类推荐和欧洲心脏病学会的1A级推荐的支持。

Patel医生和Ohman医生提到，RITA 3研究人员呼吁使用当代的介入策略并应对基线风险，开展进一步的试验。他们预测，更新的结果“可能会使临床医生和指南委员会考虑目前推荐的策略时暂停。”

作者门说，在常规治疗为何最终失去效力的各种可能的解释中，有一个脱颖而出——这就是RITA 3。

“最初的研究中的显著治疗效果、临床发现的广泛临床表现和指南建议使得临床做法转向了更常规性的治疗方法。”他们解释说，

“我们应该受到这个事实的鼓舞：医生可能在使用最新的临床试验数据，以改善他们对ACS患者的治疗，因此，我们解释晚期结果的能力可能会受到医生围绕指南和ACS患者的最佳治疗方法的不断改善的表现的影响。”他们最后说，“如果你是一个患者，这确实是一个非常积极的信息，但如果你是心脏病学领域的一个研究人员或指南作者，则要困难得多。”

来源：
1.Henderson RA, Jarvis C, Clayton T, et al.10-year mortality outcome of a routine invasive strategy versus a selective invasive strategy in non–ST-segment elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA-3 randomized trial.J Am Coll Cardiol.2015;66:511-520.
2.Patel MR, Ohman EM.The early invasive strategy in acute coronary syndromes: should the guideline recommendations be revisited [editorial]?J Am Coll Cardiol.2015;66:521-523.

信息披露：

• RITA 3试验的资金来自英国心脏基金会，该基金会接受Aventis Pharma的捐赠。
• Henderson医生和Pate医生反映，无相关利益冲突。
• Ohman医生反映，他接受Daiichi-Sankyo、Eli Lilly、Gilead Sciences和Janssen Pharmaceutical的研究捐赠，且担任多个制药公司和WebMD的顾问。

相关报道：

• RITA-3:Advantage of Routine Invasive Strategy for NSTE-ACS Gone by 10 Years
• Meta-analysis:Routine Invasive Strategy Holds Long-Term Advantage for ACS
• Revascularization, Not Early Invasive Strategy, Key in NSTE-ACS Patients