若 TAVR 前不行瓣膜成形术，则脑栓塞更严重

2015 年 9 月 16 日先行发表在《美国心脏病学会杂志—心血管介入》在线版上的一项观察性研究表明，略去球囊扩张式 TAVR 前的球囊主动脉瓣膜成形术 (BAV) 会缩短手术时间，并减少造影剂用量，但可能会增加术后数天检测到的脑缺血病变的体积。

Albertinen 心脏中心（德国汉堡）的 Joachim Schofer, MD, PhD 和其同事研究了连续 87 例高危患者的数据，这些患者的年龄在 75 岁以上，在单个医疗机构接受了 TAVR，且术后 2 到 7 天对磁共振弥散加权成像 (DW-MRI) 没有禁忌。

总共有 32 例患者在行 TAVR 前接受了 BAV。研究中接受了 Sapien XT 瓣膜的患者 (n = 19) 和置入了 Sapien 3 瓣膜的严重不对称瓣膜钙化或经术中 TEE 测量平面主动脉瓣口面积 ≤ 0.5 的患者子集（n = 13；均为 Edwards Lifesciences 产品）均常规使用了瓣膜成形术。其余 55 例全部接受了 Sapien 3 瓣膜治疗的患者略去了此手术。

不论患者行 TAVR 前是否接受 BAV，其基线特征和超声心动图参数均相似。

BAV 组的手术成功率稍低（93.5% 和 98.2%）。略去 BAV 时，手术时间所有缩短（58.7 和 69.2 分钟；P = .0008），造影剂用量更少（69.8 和 97.0 毫升；P = .0004）。各组的瓣周漏率无差异。BAV 组中有 1 例、非 BAV 组中有 3 例患者因中度主动脉瓣返流而接受了后扩张。

TAVR 后 3 天内，有 4 例患者（3 例未接受 BAV，1 例接受 BAV）发生临床显著卒中，因而被排除在接下来的研究之外。

无 BAV 组的缺血病变体积更大

患者在 TAVR 后的平均 4.8 天接受了 DW-MRI 检查（BAV 和非 BAV 组分别在 4.3 天和 5.1 天），确定 66.7% 的患者有新的脑缺血病变。未接受 BAV 的患者的总病变体积更大（235.4 和 89.5 mm³；P = .01）；非 BAV 组的缺血病变发生率和数量数值均更高，但差异并不显著。

受病变影响的患者中有 43.1% 的病变为双侧，24.1% 的在右半球，32.8% 的在左半球。

30 天时，没有患者发生 MACCE（死亡、心梗或卒中）。瓣膜学术研究联合会 (VARC)-2 标准所定义的主要血管并发症见于 3 例患者；这些患者均发生入路部位相关的重大出血，需要接受手术介入。此外，有 10.3% 的患者需要使用覆膜支架来治疗入路部位相关的穿孔或夹层。患者并未因 BAV 使用情况不同而有血管并发症差异。

病变体积差异的原因不明

Dr. Schofer 及其同事写道，过去认为，为了“方便装置通过钙化主动脉瓣膜”，需要在球囊扩张式 TAVR 前行 BAV。“但是，BAV 可能与几种不良事件相关联。行该术式时需要快速起搏，如果患者左心室功能差，则可能会抬升手术风险；它可能与主动脉破裂相关联；并且它可能部分导致脑栓塞，从而引发卒中风险。”

作者写道，本研究中以及一般情况下采用新一代低风险 Sapien 3“可能会方便直接瓣膜置入”，而无需行 BAV。他们还补充道，他们认为略去 BAV 而采用更新的瓣膜能够降低脑栓塞风险。

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Isaac George, MD 在电子邮件中向 TCTMD 表示，表明事实并非如此的研究发现“令人非常惊讶和意外”。

他说：“对 [这一] 结果没有明确的解释。作者认为 BAV 可能会导致更小的钙化碎片发生移位。这个解释无论从生理还是力学角度都缺乏说服力。一个更符合逻辑的解释可能是，尽管基线特征匹配度低，但是接受 BAV 的患者实际上瓣膜钙化负担更低，或严重整体疾病更少，或血栓风险更低。”

临床意义尚不明确

研究作者称，未行 BAV 而导致的脑栓塞增加是否会引发卒中风险升高，这点还有待观察。“即使不会，脑缺血病变也会潜在恶化神经认知功能，因此应当避免其产生。脑栓塞防护装置可以是用于不并 BAV 的、使用球囊扩张式瓣膜 [TAVR] 的特殊瓣膜。”

他们指出，以往的研究表明，DW-MRI 发现超过 74% 的患者在 TAVR 后有脑缺血病变，并且有缺血病变的患者的卒中风险高出 3 倍。尽管病变通常不伴有神经系统症状，但是有证据表明病变与痴呆和认知功能减退之间存在关联。

初步研究表明，脑保护装置可能会起到效果。CLEAN-TAVI 试验中使用了这种装置，从而减少了 DW-MRI 病变数量。因而此装置与短期神经结局改善相关。DEFLECT III 得出了类似的结果。

Dr. George 称，本研究强调了保护装置可能会起到效果。他指出：“这些装置的风险低，并且可能会预防形成大体积栓子，不管治疗所 [采用的] 是 [球囊扩张式] 还是自膨胀式 TAVR。通常而言，TAVR 期间细致谨慎的技术可能会减轻一部分栓塞风险。”

Dr. Schofer 及其同事承认，他们的研究的局限性在于，研究被设计为非随机性，且使用了单个医疗机构的一小部分患者。因此，他们说，研究结果需要经过随机试验的验证。

Dr. George 表示同意，他认为本研究并没有给出最终结论。他说道：“这些数据纯粹为观察性质，也只能被视为这种性质。本研究指出了一个以往就存在的问题，可能有助于指导有关今后研究的交流。但是，它绝不可能指导临床实践。”

他总结道：“从某种程度上来讲，扩张前 BAV、无 BAV 和扩张后 BAV 的比较将需要由精心设计的试验来系统解决。”

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来源：
Bijuklic K, Haselbach T, Witt J, et al.Increased risk of cerebral embolization after implantation of a balloon expandable aortic valve without prior balloon valvuloplasty.J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr.George 和 Dr. Schofer 自述与本研究无相关利益冲突。

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