SCAAR： 采用比伐卢定情况下的直接PCI后支架内血栓形成风险并非高于其他抗血栓形成疗法

根据于2015年2月14日在意大利罗马联合介入会议 (JIM) 上报告的瑞典的一项登记研究，在一个大型、真实的STEMI患者人群中，无论在PCI期间使用的是比伐卢定、肝素或糖原蛋白IIb/IIIa抑制剂 (GPI)，早期支架内血栓形成都一样很罕见。

 

报告人、斯科纳大学医院（瑞典隆德）的医学博士David Erlinge和同事们考查了瑞典全国登记处SWEDEHEART所属的瑞典冠状动脉血管造影和血管成形术登记处 (SCAAR) 的数据，这些数据涉及从2007年1月至2014年7月在直接PCI过程中接受支架的所有患者。

 

共有16860名患者被给予比伐卢定 (Angiomax; The Medicines Company)，11392名患者被给予一种GPI，3246名患者被单独给予肝素。Erlinge医生在一封电子邮件中告诉TCTMD，4%的接受比伐卢定治疗的患者接受了抢救GPI，几乎所有接受GPI治疗的患者也接受了肝素。

 

与接受比伐卢定或肝素治疗的患者相比，被给予GPI的患者一般更年轻，被植入DES的可能性更小。在GPI组内，P2Y12抑制剂和经桡动脉切口也使用得更少。

 

在各个治疗组内，学术研究联盟定义的30天内的明确支架内血栓形成（主要终点）均很低，且很接近：

单独肝素： 0.92%

GPI： 0.90%

比伐卢定： 0.84%

 

各组的PCI后前24小时和2至30天的发生率也相似。

 

在接受比伐卢定治疗的患者中，经历支架内血栓形成的患者的支架更长，接受的支架更多，患糖尿病的可能性更大，而经历血栓抽吸，接受DES或接受肝素治疗的可能性更低。

 

在HEAT-PPCI内发生了什么？

 

Erlinge医生指出，在SCAAR登记处内观察到的支架内血栓形成率与先前的大多数临床试验的发生率一致——但HEAT-PPCI除外，因为在该试验中，采用比伐卢定情况下的明确/可能支架内血栓形成为3.4%，而采用肝素情况下为0.9% (P = .001)。

 

他给出了这种差异的多种原因，包括在HEAT-PPCI中，缺乏入院前的早期P2Y12抑制，以及在PCI后，未能延长注射比伐卢定。“我们都很清楚，替卡格雷 [Brilinta; AstraZeneca] 或普拉格雷 [Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo] 需要2个小时才能完全起效。”他在给TCTMD的一封电子邮件中说， “[试验的研究员们]直到手术前才给药，太迟，并且在术后立即停止[比伐卢定]注射。”

 

Erlinge医生还说，HEAT-PPCI研究员们使用了随机化前低剂量肝素——也是瑞典的常见做法，并且“[活化凝血时间 (ACT)]也有问题，因为比伐卢定组的该值明显低于以前的研究中的该值。”

 

哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士、JIM的执行主席之一Gregg W. Stone在一封电子邮件中告诉TCTMD，SCAAR分析“表明单中心HEAT-PPCI的结果是一个离群值”。

 

“这项做得很好的研究表明，在一个非常大的患者群中（远大于任何随机化试验），在整个国家，在各种患者和病变复杂性情况下，与单独肝素或肝素加[GPI]相比，比伐卢定都与相似的急性和30天支架内血栓形成有联系。”ACUITY和HORIZONS-AMI试验的首席研究员Stone医生评论说。

“为了实现这种低发生率，建议早期使用替卡格雷或普拉格雷（或在能够获得的情况下，使用单丸肝素或坎格雷洛），或者术后3至4个小时注射PCI剂量的比伐卢定。”他还说， “与其他方案相比，这些措施，会实现比伐卢定的预防出血、血小板减少症和复发性缺血症的益处（可能还有更低的心脏死亡率）。”

 

在剂量合适的情况下，肝素“难以被超越”

 

HEAT-PPCI首席研究员、利物浦心胸医院（英国利物浦）的医学博士Rod H. Stables对TCTMD说，在该试验中，在采用比伐卢定时急性支架内血栓形成“这么高”的原因是，“患者是按照当时标注的剂量接受比伐卢定治疗的。他们未接受更多的肝素或继续比伐卢定注射。” 他说，两种方法都会降低支架内血栓形成。

 

他在一封电子邮件中强调，此外，“在HEAT中，比伐卢定的剂量和观察到的ACT值没问题。”他还说，在《柳叶刀》上发表的这篇论文的附录中，发表了相关细节。“Medicines Company监督HEAT中，HEAT员工的培训和比伐卢定的使用。这些研究使用正确的剂量方案，产生了预期的抗血栓形成效果。是该永久埋藏‘ACT假消息问题’了。”

 

Stables医生说，他怀疑“抗血小板疗法不是避免非常早的支架内血栓形成的核心因素…… 关键在于在指数手术后，持续数小时的充足的抗血栓形成效果。”

 

他最后说，总体上，60-70 U/kg剂量的肝素“将很难被超越。“在PPCI前后进行比伐卢定注射将增加药物和护理费用……有迹象表明，使用注射可能会消除支架内血栓形成危害，但是这种方法的总体安全性和疗效依然存疑。”

 

Erlinge医生指出，由于可能存在隐藏的混淆因素，在登记研究中直接比较药物是有困难的。他说，例如，比伐卢定一直“专门用于具有高出血风险的脆弱患者。”他指出，出血并发症不能使用SCAAR数据来评估。

 

在VALIDATE-SWEDEHEART登记处随机化试验中，将进一步评估比伐卢定，该试验将在患有STEMI的大约3000人和患有NSTEMI的大约300人中比较比伐卢定和肝素。该试验预计将在2016年6月完成。

 

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来源：

Erlinge D. Predictors of stent thrombosis after primary PCI in the real-world: new insights from the SCAAR registry. Presented at: Joint Interventional Meeting; February 14, 2015; Rome, Italy.

 

披露：

Erlinge医生反映，他收取AstraZeneca、Eli Lilly和The Medicines Company的演讲费。

• Stone医生反映，无相关利益冲突。
• Stables医生反映，他收取AstraZeneca和The Medicines Company的捐赠。

 

 

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