少数族裔、低收入患者更多采用TEVAR
根据2013年7月30日在线发表的一项国家注册研究,与之前的研究不同,少数族裔及低社会经济地位的患者更多地接受胸主动脉腔内修复术(TEVAR)而非开胸手术。该研究随后刊登在《血管外科杂志》上。
由弗吉尼亚大学(位于弗吉尼亚州夏洛茨维尔市)医学博士GoravAilawadi领导的研究人员对从美国全国住院患者样本中选出的从2005年到2008年间接受TEVAR或开胸手术修复的60,784位患者进行了研究,通过种族与社会经济地位/收入对他们进行了划分。研究假设少数族裔与低收入阶层与白种人或更高社会经济地位的患者相比,较少接触更新的血管腔内技术。
超过3/4的患者(79.4%)接受开胸修复治疗。接受TEVAR的患者更多为老年、女性、合并症更多。他们更可能有公共医疗保险,而开胸手术最常见的支付模式为商业保险。
非白种人、低收入患者显示出更高的TEVAR采用率
超过1/4(26.3%)的TEVAR患者为非白种人,而开胸手术患者中则有20.6%(P< 0.001)。此外,28.6%的非洲裔美国患者接受了TEVAR,白种人患者中的这一比例仅为19.5%(P < 0.001)。从社会经济角度看,最低收入四分位患者与最高收入四分位患者相比接受了更多的TEVAR(23.7% 对比 16.7%;P< 0.001)。
对于所有种族与社会经济地位的患者,胸主动脉瘤比主动脉夹层更加高发(P< 0.001)。在研究期间,开胸修复手术数量相对稳定,而在TEVAR手术则在美国食品和药物管理局于2005提批准后大幅增长。接受开胸手术或TEVAR手术的患者大部分在手术量大的医院治疗(分别为77%与80%)。有趣的是,胸主动脉修复手术量较低的医院的少数族裔患者比例并不高。
TEVAR的总住院时间、费用与死亡率更低(表1)。
表1 院内转归与费用
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TEVAR |
开胸修复 |
P值 |
住院时间(天) |
6 |
8 |
< 0.001 |
平均总费用 |
$111,191 |
$121,345 |
< 0.001 |
死亡率 |
6.9% |
9.8% |
< 0.001 |
在面向多种患者合并症与医院因素的逻辑回归分析中,非洲裔美国人与拉丁裔患者接受TEVAR的可能性与白种人相比分别高出71%与70%。美洲原住民虽然只占患者中的一小部分,但是接受TEVAR治疗的可能性是白种人的两倍还多。同时,最低收人四分位人群接受TEVAR的可能性要比最高收人四分位人群高24%。实际上,越低收入的人群越倾向于TEVAR治疗。(表2)。
表2. 按种族与社会经济地位划分的TEVAR治疗比例
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面向TEVAR调整后的OR |
95% CI |
种族 |
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SES(平均收入四分位) |
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该研究揭示种族与社会经济地位对胸主动脉疾病治疗方法选择影响的结果与先前在腹主动脉疾病进行的研究结果一致,其中包括了患者治疗质量。 TEVAR也类似地挑战了其它已确立的健康照护关系,如手术量与结果,以及种族与死亡率。
Ailawadi博士与同事补充道:不同的TEVAR手术量医院其治疗结果并没有存在差异。
他们指出,疾病的严重性可能可以解释TEVAR与少数族裔及更低收入患者的关系。例如,少数族裔与低收入患者通常症状严重,需要紧急修复。在本研究中,TEVAR患者更可能有胸主动脉瘤破裂(5.3%对比2.3%,与开胸手术修复相比;P < 0.001)。
这些个体差异对于治疗选择可能也有影响,可以部分解释TEVAR的效果提高。
医疗保险情况、缺少手术量-结果关联是可能的解释
Ailawadi博士与同事认为,他们观察的TEVAR患者更多为医疗保险参保人,通常年纪更大并患有终末期肾病,因此患合并症的几率也更大。很多医疗保险患者并不适合进行开胸修复手术,因此需要采取TEVAR。
在与TCTMD的采访中,希契科克医疗中心(位于新罕布什尔州黎巴嫩)医学博士、硕士Philip P. Goodney指出,“研究看起来是与期望结果不同,因为人们通常认为更新的技术与社会底层人群无缘。”
他以当前一代的冠脉支架为例,其并不容易在社会底层人群中广泛使用,因此人们会认为TEVAR也是这种情况,但是事实却证明情况正好相反。
对于这种看似矛盾的情况,Goodney博士解释说,之前社会底层人群可能因为一些复杂的原因如胸主动脉瘤根本不会接受治疗。然而,当新的治疗手段出现时情况就可能发生变化,如TEVAR,其比开胸修复更加简单,并且可以应用于更加广泛的情形。医院无需进行复杂的外科修复,可以直接使用TEVAR。现在,医院找到了能够治疗患者的新方法。”
其中受益最大的是少数族裔和低收入患者。Goodney博士谈到:“在我们的工作中,我们发现手术量-结果正比关系存在于开胸外科修复手术中,这就意味着如果您在一家低手术量医院进行复杂的动脉外科手术,结果可能不尽如人意。这一正比关系有利于白种人或高社会经济地位的患者。但是有趣的是,我们发现这种关系并不适用于TEVAR治疗。TEVAR在过去几年被广泛采用,如果患者无法找到高手术量与良好疗效的医院进行开胸手术,现在他们有了腔内修复术作为更好选择。这些改变已经让非洲裔美国人与低社会经济地位患者获益。这是改变带来好处的非常好的新闻故事。”
资料来源:
Johnston WF、LaPar DJ、Newhook TE等,“种族及社会经济地位与使用腔内修复术治疗胸主动脉疾病的关系”,《血管外科杂志》, 2013年;网络发表。
信息披露:
- Ailawadi与Goodney博士表示无利益冲突。
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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