深入调查发现 PCI 中的出血规避策略对结局影响不大

新的登记表数据显示，医院在使用出血规避政策（桡动脉入路、比伐卢定和血管缝合器）的倾向方面存在显著差异，但使用这些策略仅占医院水平出血差异的 20% 左右。

随着出血结局在衡量医院 PCI 质量方面变得越来越重要，当代研究的重点都放在比较桡动脉与股动脉入路、比伐卢定与肝素加糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂，以及经股动脉治疗患者使用血管缝合器与人工按压的风险和益处方面。在心脏病学家对这些比较存在争议的那几年，没有明确的随机数据证实这些策略的优势，但双方都有热情的支持者。

杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Amit N. Vora, MD 带领研究人员研究了 2009 年 7 月到 2013 年 6 月 NCDR CathPCI 登记表中 1,358 所美国中心将近 250 万例 PCI 的出血规避策略。总共有 5.1% 的患者发生出血并发症，与没有出血的患者相比，这些患者较不可能接受经桡动脉入路、比伐卢定或血管缝合器（P 均 <0.001）。

此外，他们发现，尽管所有的医院出血率中位数为 5.0%，但范围却存在较大差异，为 2.7% 至 6.6% 之间，而且校正患者的风险因素后仍然如此。因此，研究人员推测，患者危险因素占到医院间出血率总差异的高达 20%，而使用出血规避策略占近 8%——其中桡动脉入路占 1.26%、比伐卢定占 5.85%、血管缝合器占 0.88%。他们写道：“这就导致出血差异的超过 70%..原因不明。”

在研究期间，使用任意出血规避策略的医院中位比例为 86.6%，在低流量医院治疗的患者更倾向于接受该策略。在出血规避策略使用率最低的三分之一医院治疗的患者更可能是女性和有心肌梗塞、心脏衰竭、卒中、周围血管疾病、糖尿病、肾功能衰竭的病史。

出血作为绩效指标？

“从当前的数据收集结构来看，”他们写道，医院间出血规避策略的使用率差异及其及与出血结局之间几乎没有相关导致作者质疑使用出血作为绩效指标实际上是否有效。Vora 及其同事认为，在比较医院结局和表现时，其他质量指标（例如恰当使用标准等）可能更加适用。

他们补充说：“然而，在证实适合作为绩效指标之前，不应当以这些指标为报销依据。”

研究人员写道，结果还强调，需要登记表“收集更为细致的程序因素和出血事件数据”，以便研究人员能够创建更逼真的风险校正模型、精确计算医院间的差异。他们补充说，了解抗凝和抗血小板处方、管鞘管理、股动脉入路的术者间差异等信息都是有益的。

质疑桡动脉入路

虽然作者在报销方面提出了有效的论据，但 Eric Bates, MD（密歇根大学医学院；安阿伯）在随后的评论中写道，作者忽略了桡动脉入路并没有显著减少出血这一令人惊讶的结果。他认为，尽管没有可靠数据支持，桡动脉入路以及比伐卢定和血管缝合器可能存在巨大的潜力，目前这些手段已被大肆宣传和广泛接受。

“美国的介入科医生由于在采用桡动脉入路方面仅占缓慢已饱受批评。不过，Bates 表示：“桡动脉入路医生需要放下傲慢，向持怀疑态度的人证明他们的确有优势，并不是穿着皇帝的新装。”

只有以“适当终点证明血管通路部位并发症和死亡率之间的因果关系”的随机试验才能一次性解决颈动脉和股动脉入路的长久争议。他补充说，桡动脉入路似乎对心梗、卒中、TVR 和支架内血栓形成没有影响。Bates 解释说，经桡动脉入路后的结局也取决于医院和术者桡动脉手术量，还有患者本身特征。

血管缝合器与出血发生率的大幅度降低不相关的事实是“可预见的”，他补充说，目前还不清楚为什么该手段甚至仍然存在于出血规避策略当中。比伐卢定也是一样的，Bates 写道：“因此可以说，差异的原因是不使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂，而不是使用了比伐卢定。”

来源：

• Vora AN, Peterson ED, McCoy LA, et al.The impact of bleeding avoidance strategies on hospital-level variation in bleeding rates following percutaneous coronary intervention: insights from the National Cardiovascular Data Registry CathPCI registry.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:771-779.
• Bates ER.Bleeding avoidance strategies, performance measures, and the emperor’s new clothes.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:780-783.

披露：

• Vora 和 Bates 自述与该研究无相关利益冲突。

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