试验证明阿司匹林在冠状动脉手术前仍可安全地继续使用

ATACAS 试验显示，让患者在接受冠状动脉手术前继续服用阿司匹林不会对术后死亡、血栓性并发症或出血风险造成影响。该结果是目前 CABG 前给予阿司匹林的建议相符。

试验指导委员会主席、阿尔弗雷德医院（澳大利亚墨尔本）的 Paul Myles, MD, MPH 在电子邮件中告诉 TCTMD：“最简单的信息是，患者可以继续使用阿司匹林。我这样说是因为有很多患者患有重大冠状动脉疾病（心绞痛变频繁或加重）。这对于预先存在出血病症或其他出血主要危险因素的患者最为重要。”

他指出，许多“最关键的”患者并不包括在试验，因为他们的医生在入组前认为停用阿司匹林是不安全的。

Myles 表示：“因此，阿司匹林真正的保护作用可能被低估。”

这一发现发表于《新英格兰医学杂志》2016 年 2 月 25 日期，与美国心脏病学会/美国心脏协会的 CABG 患者术前应给予 100 至 325 mg 阿司匹林每日的建议一致（Ⅰ 类 B 级证据）。

Myles 表示：“我认为这将大大提高患者术前的建议一致性”，并让指南作者能够以更高水平的证据来支持其建议。

肯塔基大学（肯塔基州列克星敦）的 Victor Ferraris, MD, PhD 在邮件中告诉 TCTMD，该试验不会有太大的临床影响。他说：“大多数医生在冠状动脉手术前仍继续使用阿司匹林。一些外科医生在术前会检查服用抗血小板药物抗血小板作用的患者的血小板功能，但这似乎并没有对手术决策产生太多的影响。”

虽然目前的指南是明确的，但当 ATACAS 在 2006 年 3 月开始招募患者时，该问题又增加了一些不确定性。当时，心脏外科医生如何管理服用阿司匹林的患者存在巨大分歧。

Myles 表示：“超过一半的医生希望他们的患者在手术前 5-7 天停用阿司匹林，因为他们认为有出血危险（以及更需要输血）。其他外科医生似乎并不介意，或者很乐意患者能继续服用阿司匹林，因为这可以预防患者心脏发作或发生卒中。世界各地这种观念的差异都很大，甚至在同一城市或同一医院都有差异。”

因此，研究者设计了 ATACAS 来探索明确结论。它是一个 2×2 阶乘试验，将计划接受冠状动脉手术并存在围手术期并发症风险的 2,100 例患者随机分组，分别在术前 1 到 2 小时接受 100 毫克阿司匹林或安慰剂，以及凝血酸或安慰剂。本文仅报告阿司匹林的结果。

所有患者要么没有定期服用阿司匹林，或者至少在术前 4 天就停药。华法林和氯吡格雷在手术前至少 7 天就停药。基线 EuroSCORE 均值为 4.1%。

大多数患者 (75%) 接受了单独的 CABG 手术，大约 20% 接受了合并 CABG 瓣膜手术。几乎所有手术 (97%) 都采用了体外循环。接受移植的中位数量为 3 个，大部分患者 (约 90%) 有至少 1 个乳内动脉移植。

阿司匹林对结局或出血无影响

主要终点是术后头 30 天的死亡或血栓并发症的复合终点，其中包括非致死性心梗、卒中、肺栓塞、肾功能衰竭或肠梗塞。阿司匹林组复合终点发生率为 19.3%，安慰机组为 20.4%，两者接近 (P = NS)。各个终点成分也类似。

阿司匹林组和安慰机组重大出血的发生率（1.8% 比 2.1%；P = .75）和心包填塞（1.1% 比 0.4%；P = .08）也没有差异。两组不良事件和需要输血率类似。

Myles 表示，他对阿司匹林组无出血风险感到惊讶。在他们的文章中，他和同事们认为，这一发现的原因可能在于阿司匹林的剂量降低、大约一半的患者使用抗纤溶治疗，以及可能部分患者对阿司匹林的抗血小板作用产生了耐药性。

关于研究设计的质疑

Ferraris 在最后对研究设计提出了质疑，指出研究人员并没有尝试确定患者是否接受的是有效剂量的阿司匹林。他表示：“5% 到 20% 的患者的阿司匹林属于无效剂量，其血小板功能检测结果将为血小板功能正常。”

他还表示，部分患者“同时使用凝血酸和阿司匹林似乎很奇怪，并可能会影响结果。凝血酸和阿司匹林并用可能无法获得单用阿司匹林那样强效的效果。”

不过，研究人员发现，这两种药物的效果与主要复合终点或者重大出血并无相互作用。

Ferraris 表示，尽管存在这些局限，阿司匹林仍然是一个安全的选择。

他说：“从长远来看，阿司匹林对于急性冠脉综合征患者是最为有效的药物，氯吡格雷只能在阿司匹林基础上带来微量的好处。另一方面，阿斯匹林的出血危险相比其他更有效的抗血小板药物低得多，如氯吡格雷等。因此，阿司匹林是对接受心脏手术的患者而言相对安全的抗血小板药物。”

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来源：
Myles PS, Smith JA, Forbes A, et al.Stopping vs. continuing aspirin before coronary artery surgery.N Engl J Med.2016;374:728-737.

披露：

• 这项试验获得澳大利亚国家卫生和医学研究理事会、澳大利亚和新西兰麻醉师学会，以及国家健康研究所的资金支持；由拜耳制药提供言研究中所用的阿司匹林和匹配的安慰剂片剂；Myles 获得澳大利亚 NHMRC 执业医师奖学金。
• Ferraris 和 Myles 自述与本研究无相关利益冲突。

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