手术技术可能会推动 TEVAR 后的主动脉重构，但这种情况只适用于急性夹层

一项小规模研究的结果表明，对于 B 型主动脉夹层的胸主动脉腔内修复 (TEVAR) 后的主动脉重构和临床结局而言，某些手术技术要比其他因素更为重要。此外，这些因素似乎只对急性而非慢性病例的结果有影响。

意大利罗马大学的 Fabrizio Fanelli, MD 和同事指出，TEVAR 后的主动脉重构与结局改善相关联，前者通常通过去除夹层形成的假腔，从而扩大真腔而不扩大主动脉总直径来实现。但是，尚不清楚哪些手术特点与重构相关联。

在他们本周发表于《美国心脏病学会会刊》的研究中，Fanelli 等人观察了因复杂 B 型急性主动脉夹层 (n = 29) 或慢性主动脉夹层 (n = 31) 而接受了 TEVAR 的连续 60 例患者。所有手术均于 2009 年 11 月到 2011 年 1 月期间实施。手术中涉及 5 种不同的市售支架移植物，患者至少接受 3 年随访。

研究人员报告称，急性夹层组的临床成功率为 93.1%，慢性夹层组则为 100%。所有患者的手术均取得技术成功，实现了支架移植物的正确部署，并且完全避免了主要入口撕裂。

到第 3 年为止，根据对主动脉上方、下方和支架内的一系列预设水平的测量，TEVAR 治疗急性主动脉夹层导致整体的真腔直径增加、假腔直径减小。慢性夹层患者表现出的变化不太显著。

所有患者中有 28% 出现 I、II 型内漏（见于 17.6% 的 I 型和 82.3% 的 II 型）。

正如其他研究中发现的一样，急性主动脉夹层组中假腔内血栓与无重大不良事件和内漏直接相关，但慢性主动脉夹层患者则非如此。

对技术差异的见解

针对何种手术因素对主动脉重构较为重要这一问题，Fanelli 及其同事侧重考察了：

• 支架移植物尺寸过大
• 支架部署后的球囊扩张
• 置入的支架移植物数量
• 覆盖的主动脉长度
• 左锁骨下动脉的覆盖物
• TEVAR 过程中左锁骨下动脉的栓塞

其中，支架部署后的球囊扩张以及左锁骨下动脉的栓塞均与急性而非慢性主动脉夹层的主动脉重构增加相关，在慢性主动脉夹层组中，似乎没有任何手术因素发挥显著作用。

Fanelli 及其同事称，研究结果证实，在急性夹层病例中，假腔内血栓和收缩“与无 [重大不良反应] 及内漏直接成正比。通过比较，CAD 的 [假腔内] 血栓起初并不突出，与此同时，其与发生 [重大不良事件] 及内漏的相关性也较弱。”

他们还指出，在所有慢性夹层患者中，成功的治疗所覆盖的主动脉段远远大于急性夹层组中的覆盖量。Fanelli 和其同事写道：“这可能表明需要将支架移植物延伸到更远端，从而完全去除 [假腔]，并增加 [真腔] 直径。相比较而言，在 [急性夹层] 组中，考虑到临床和重构成功率较高，而截瘫风险更高，因此覆盖距离可以更短些。”

侧重患者的终点

达特茅斯-希契科克医疗中心（新罕不什尔黎巴嫩市）的 Philip P. Goodney, MD, MS 在接受电话采访时告诉 TCTMD，这项观察性研究提供了一种新终点—主动脉重构，这对于术者实施 TEVAR 而言很重要，但对于患者本身而言没有那么重要。

他说道：“从患者的角度来看，不必担心管腔是堵塞还是通畅。要确保的是疼痛消失、主动脉没有破裂、没有发生肾功能衰竭或肠道供血紊乱。”但是，[主] 动脉重构从长期来看对患者而言很重要，因为假腔未形成血栓的患者往后需要二次手术或者发展为主动脉动脉瘤样病变的风险更高。”

Goodney 补充道，本研究还表明，目前在急性和慢性主动脉夹层之间的差异方面对 TEVAR 的理解比早期深入得多。他说：“关于 [我们是否已经] 了然所有治疗难题这个问题，我认为答案是，我们术语学会如何正确地浏览所有处理的挑战，我认为这个问题的答案仍不确定，我们也仍在学习。我们认识到存在差异，各自在不同的方面具有难度，但是本研究论文中所使用的方法有助于我们在将来发现终极最优的治疗方案。”

IRCCS Policlinico San Donato（意大利米兰）的 Santi Trimarchi, MD, PHD 和密歇根大学健康系统（密歇根州安阿伯市）的 Kim A. Eagle, MD 在对研究的一篇评论中补充道，过去没有对一些手术因素做详尽的研究，包括尺寸过大、左锁骨下动脉栓塞以及置入装置的长度和数量。

评论者认为，值得注意的是，尺寸过大并不影响内漏、重构或重大不良事件的发生与否，而覆盖长度对重构没有产生任何影响。但是，他们建议谨慎解读研究发现，因为该研究对象人群规模较小。

Trimarchi 和 Eagle 指出：“本研究金侧重探讨了直径问题；但是，对真假腔以及入口撕裂大小和精确位置的容量分析将提高研究的价值，因为这能为 TEVAR 后两腔的变化提供更明确的指示。”

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来源：
1.Fanelli F, Cannavale A, O’Sullivan GJ, et al.Endovascular repair of acute and chronic aortic type B dissections: main factors affecting aortic remodeling and clinical outcome.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:183-191.
2.Trimarchi S, Eagle KA.Thoracic endovascular aortic repair in acute and chronic type B aortic dissection [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:192-194.

披露：

• Fanelli 和 Goodney 自述与本研究无相关利益冲突。
• Trimarchi 自述曾担任 Medtronic 和 WL Gore 的顾问和演讲人。
• Eagle 自述曾获得 Medtronic、Terumo 和 WL Gore 的研究经费。

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