数据缺口：使用新抗凝血剂的房颤患者 PCI 最佳策略未知

ROCKET-AF 的一个新分析显示，房颤患者采用新药物替代华法林随后 PCI 的血栓形成和出血风险较高。研究人员表示，优化治疗策略目前仍不清楚，面对这些脆弱的患者，数据仍有不足。

以往的研究表明，成人 1%〜2% 会发生房颤，其中 20% 到 30% 随时间推移会需要 PCI。

在接受 TCTMD 采访时，该研究报告的主要作者 Matthew·W.·Sherwood, MD（杜克大学医学中心）表示，这是成熟的研究领域，因为临床医生如何处理风险/效益的平衡方面存在相当大的差异。虽然在这一特定人群的随机试验正在进行中，但他指出，帮助医生决定最佳行动的数据仍然很少。

“在此期间，很难知道如何处理我们需要直接 PCI 的患者采用什么口服抗凝剂，因为我们没有研究，这些药物与阿司匹林和氯吡格雷的使用情况，当然也没有数据揭示更有效的替卡格雷和普拉格雷等，”Sherwood 表示。“真正的问题是，什么是应该被加入到口服抗凝药的抗血小板治疗？”

Sherwood 等的研究在 2016 年 8 月 15 日发表于《JACC：心血管介入》，检验了 ROCKET AF 试验中比较了患者的心电图记录非瓣膜房颤和中度到高卒中风险的固定剂量利伐沙班和剂量调整华法林的研究数据。在主要试验中，利伐沙班在中风或全身性栓塞的主要终点方面被认为是不劣于华法林。

缺乏抗血小板治疗指导

新的分析集中在 151 例，略高于 ROCKET AF 人群的计划外 PCI 比例 1%。与随机分配到利伐沙班组相比，随机分配到华法林患者在更短的时间内接受了首次 PCI。

超过 80% 患者在 PCI 之后还在使用随机分配的抗凝剂。

“这凸显的事实是，医生了解患者血栓形成的高风险，甚至有创手术后仍继续口服抗凝，”Sherwood 说。

然而，更引人注目是口服抗血小板治疗的变化：37% 接受氯吡格雷和阿司匹林、16% 接受单用阿司匹林、18% 接受单纯氯吡格雷治疗、15% 没有接受抗血小板治疗、12% 在 PCI 大约 30 天后从 DAPT 改为单药治疗。

“这表明我们无法预测的医生会怎样行动，因为没有数据，引导他们在这种情况下采取行动，”Sherwood 表示。他补充说，虽然血栓和出血风险的个性化的风险评估是很重要的，但是也应理解患者需要继续口服抗凝血剂以防止中风。

与 ROCKET AF 期间未发生 PCI 的患者相比，PCI 患者经历了中风或全身性栓塞、心肌梗死、血管性死亡和重大或非重大临床相关性出血。虽然大多数中风、心肌梗死、系统性栓塞事件和重大出血事件都在 PCI 后 6 个月内发生，但随访期间仍有血管死亡，中位时间为 806 天。

当研究人员比较接受 PCI 的利伐沙班和华法林组时，后者有中风和血管死亡的数值较高，而前者有大出血和临床相关的非大出血的终点的数值更高。

放眼未来数据

仅华法林的人群中，WOEST 和 ISAR-TRIPLE 试验表明在治疗方面“我们也许能够使用单一的抗血小板药物或做治疗的持续时间较短与当前代药物洗脱支架，”Sherwood 说。“但直接口服抗凝剂没有这样的数据。”

PIONEER AF-PCI 和 PCI REDUAL，其中包括利伐沙班和达比加群的患者，分别是两个最有前途的试验。Sherwood 说，他和其他人都寄托他们对更多的数据的希望在这个脆弱的患者人群上。他说，前者将提供安全信息，但对主要临床终点没有效力。

在相关的评论中，Jean-Philippe Collet, MD, PhD（萨伯特慈善医院，巴黎，法国）和同事指出，低剂量的新型口服抗凝血剂，如阿哌沙班，利伐沙班和 endoxaban 可能解决出血的风险，但可能无法足够有效地防止中风。他们补充说，几个大型的研究成果正在寻找支架植入患者房颤抗血小板治疗vs 这些新制剂或华法林的不同组合，以及改变给药策略、P2Y12 抑制剂和接触时间。

来源：

• Sherwood MW, Cyr DD, Jones WS, et al.Use of dual antiplatelet therapy and patient outcomes in those undergoing percutaneous coronary intervention: the ROCKET AF trial.J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:1694-1702.
• Collet J-P, Guedeney P, Montalescot G. The triple challenge of triple therapy.J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:1703-1705.

披露：

• ROCKET AF 试验由强生制药研发和拜耳医药保健公司支持。
• Sherwood 自述与本研究无相关利益冲突。
• Collet 自述获得阿斯利康、拜耳、施贵宝、第一三共制药、礼来、Fédération Française de Cardiologie、Lead-Up、美敦力、MSD、赛诺菲和 WebMD 的研究资助或咨询/讲课费。

相关报道：

• ROCKET AF Investigators Respond to New Questions About Point-of-Care Warfarin Monitoring Device
• Triple Therapy Yields No Thrombotic Benefit, More Bleeding in Older PCI Patients With A-FIB
• ISAR-TRIPLE Published: No Net Gain for 6 Weeks vs 6 Months of Triple Therapy