SMILE 的依据？对于多支病变 NSTEMI 患者，单期 PCI 似乎比多期更安全

多支病变的 STEMI 患者的血运重建如何进行一直是许多试验的终点，不过意大利一项仅针对 NSTEMI 患者的新研究则显示单期 PCI 的靶血管血运重建率低于多期 PCI，但心源性死亡和心梗率相似。

SMILE 试验最初发表于 2014 年华盛顿特区 TCT 会议，试验将 584 名患多支 CAD 的 NSTEMI 患者随机分组，在首次手术中进行 PCI 完全血运重建 (n = 264) 或者分为两次、间隔 3 到 7 天内的手术完成 (n = 263)。意大利罗马 Sapienza 大学的主要作者 Gennaro Sardella, MD 告诉 TCTMD，他的机构倾向于让患者在一次住院就完成血运重建，因此等待时间最长为 7 天。他们通常也不会只对罪犯病变实施 PCI。

Sardella 和同事发现，单次手术组的 1 年时 MACCE（心源性死亡、死亡、再梗死、因不稳定型心绞痛再住院、再次血运重建和卒中）率低于多期手术组 (P = .004)。不过，该结果主要是由于接受单次手术的患者 TVR 率低于多期 PCI 组所致 (P = .01)。两组心源性死亡或心梗方面无显著差异。

不同血拼重建策略的不良结局

单次 PCI 组按学术研究协会标准定义的 1 型出血减少了一半 (P = .03)，而确定性支架血栓形成则无显著差异。

IVUS、OCT 和 FFR 的使用由术者决定，但分别仅有 23.3%、12.5% 和 11.3% 的患者接受了这些治疗，不同人群之间没有差异。主要入路为经桡动脉 (84.2%)。

TVR 结果“无法解释”

作者称，分期治疗组患者“无法解释的”较高 TVR 发生率可能是由于该组 6 个月的负荷测试率 (35.36%) 高于单次 PCI 患者所致 (26.89%)。他们指出，单次治疗患者的肌钙蛋白 T 水平迅速下降，而分期患者的水平则上升，这可能与缺血时间较长有关。

Sardella 和同事写道：心肌缺血时间较长也可能是“冠状血管造影术中错误发现多个罪犯病变或者确实存在多个罪犯病变，导致对局部缺血的治疗不彻底。”

在随后的评论中，荷兰阿姆斯特丹大学的 José P. S. Henriques, MD, PhD 和 Bimmer E. Claessen, MD, PhD 写道，分期组 TVR 率“前所未有地高”，因为 SYNTAX 试验观察到的发生率为 13.5%，而后者采用的是“过时的第一代紫杉醇洗脱支架”，平均 Syntax 评分为 28，SMILE 试验中为 15。

结合这些因素，再考虑到 FFR 的使用率极低和有关再次血运重建和缺血测试的信息缺失，评论者称“SMILE 的结果令人难以判读。”

完全血运重建无害

印第安纳大学（印第安纳州印第安纳波利斯）的 Jeffrey A. Breall, MD 告诉 TCTMD，他同意大部分评论内容，并补充说目前美国的实践与意大利“完全不同”。Sardella 的小组更倾向于在一次住院就实现患者的完全血运重建（即时要分成 2 次完成），而 Breall 表示他通常会等至少 4 到 5 周，让患者完全恢复之后再进行下次手术。

但 Breall 表示：“从另外一面来看”，现在的文献表明，完全血运重建应该是标准实践，“这从成本的角度来考虑也是有道理的。”他表示，只要术者发现缺血的证据，并监测造影剂的用量，那么它往往就是合理的选择。

Breall 解释称，SMILE 表明，“一次解决所有问题”并无害处，并补充说，这项研究应该在更大的人群中在此开展。他表示，但是将 STEMI 患者与 NSTEMI 患者区分对待是没有必要的。“在我看来，唯一的区别可能是治疗犯罪病变的紧迫性不同而已。”

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来源：
1.Sardella G, Lucisano L, Garbo R, et al.Single-staged compared with multi-staged PCI in multivessel NSTEMI patients: the SMILE trial.J Am Coll Cardiol. 2016;67:264-272.
2.Henriques JPS, Claessen BE.A SMILE and a frown: one-stage or multistage PCI in NSTEMI patients with multivessel disease [editorial].J Am Coll Cardiol.2016;67:273-274.

披露：

• Sardella、Henriques、Claessen 和 Breall 自述与该研究无相关利益冲突。

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