STREAM： 在无法及时采取直接PCI时，尽快采取纤维蛋白溶解策略在1年时是安全的

根据先于在《循环》（Circulation）刊登而于2014年8月26日在线发布的STREAM试验最新发现，对于无法及时接受经皮冠状动脉介入术 (PCI) 的ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者，指南推荐的纤维蛋白溶解疗法可产生有效的再灌注和相似的1年死亡率。 

这些发现于2013年11月，在于美国德克萨斯州达拉斯举行的美国心脏协会会议上首次介绍。

STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) 研究中的患者来15个国家的99个机构，这些患者在症状发作3个小时内就医，无法在就医后1小时内接受直接PCI。

于2008年3月19日至2012年9月7日之间，将患者随机分配为PCI (n = 948) 组或在转移到能做PCI的医院前接受替奈替普酶（Tenecteplase）药丸组（75岁意以上患者接受半剂量，因为ICH风险而在研究的半途至结束改变；n = 944）。替奈替普酶按照现行指南，以基于体重的剂量给药，与依诺肝素、阿司匹林和氯吡格雷联合给药。如果出现血液动力学或电不稳定性、缺血恶化或ST段抬高进展或持续，允许在药物介入组内随时实施紧急冠状动脉血管造影术。

在这项新研究中，勒芬大学（比利时勒芬）的医学博士Frans Van de Werf和同事们分析了能够得到的STREAM参与者的1年死亡率。

死亡率低且接近

两种治疗策略的全因死亡和心脏病死亡相类似（表1）。总体上，每个治疗组有7例心脏病死亡，药物介入组多6例非心脏病死亡。

表1. 1年时的死亡率

预定亚组中的全因死亡率也相似，只是替奈替普酶方案修订前的随机化例外。在修订前，药物介入策略组的死亡率比直接PCI高（9.9%对比4.3%；P = .031），而在修订后，两个组的曲线会聚（5.9%对比6.3；P = .71）。与此形成对比的是，心脏病死亡没有这种差异。

研究的作者们提出，两个组的较短治疗延迟可以在一定程度上解释为什么没有死亡率差别；并指出，在真实情景中，纤维蛋白溶解“会带来比转移以接受直接PCI更大的临床益处，因为涉及PCI的延迟一般较长。” 但是，他们指出，STREAM的结果不适用于能够在首次就诊后1小时内接受直接PCI的患者、在症状发作后3小时内就医的患者和接受其他纤维蛋白溶解药物治疗的患者。

“总之，我们关于1年时疗效的发现支持当前指南建议的转移至PCI地点的120分钟最大可耐受延迟，以及较早就医的高危患者的60分钟较短时间窗，”作者们写道，“我们的结果表明，如果无法满足这些时间窗，则在STREAM中所用的[药物介入]策略可能与[直接]PCI一样好。”

纤维蛋白溶解的等效性未得到证实

但是，密歇根大学医疗中心（美国密歇根州Ann Arbor）的医学博士Eric R. Bates在为该研究配发的一篇评论中强调，STREAM并未证明纤维蛋白溶解策略与直接PCI等效，而是“找到了更多证据来支持该结论：当无法方便地获得直接PCI时，尤其当患者可能具有较大心肌梗死面积或可以执行早期治疗时，包括尽早冠状动脉血管造影术在内的纤维蛋白溶解策略是对STEMI的极佳策略。”

STREAM很重要，他指出，因为它使用了当前执业指南推荐的药物介入策略。Bates质疑研究作者们为何没有将1年复合主要终点和其他次要终点结果（休克、心力衰竭、再梗死）加入新报告中，但是称赞他们努力修改了替奈替普酶方案，并指出，尽管3起ICH事件在修订前在75岁或以上患者中发生，但是在认识到该风险和将剂量减半后，就没有这类病例了。

“尽管疗效未得到证实，但是在该年龄组内，安全性最好，因此纤维蛋白治疗方案应当强调了针对75岁以上患者的替奈替普酶、氯吡格雷和依诺肝素的这些剂量减少，”Bates医生说，“对于因为确实担忧ICH风险高而被拒绝了再灌注治疗潜在益处的更年老患者，这有望鼓励对其进行治疗。”

研究作者们指出，“只有在该试验进一步分析和进行未来研究后”，才有望做出关于替奈替普酶的正式推荐。

来源：

Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, et al. STEMI patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary PCI: the STREAM 1-year mortality follow-up. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Bates ER. The evolution from fibrinolytic therapy to a fibrinolytic strategy for patients with ST-segment elevation myocardial infarction [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

披露：

STREAM研究得到了Boehringer Ingelheim的资助。

Van de Werf医生反映，他接收Boehringer Ingelheim的捐赠、咨询费、旅行费和研究费。

Bates医生反映，无相关利益冲突。

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