根据先于在《American Journal of Cardiology》刊登而于2014年7月10日在线发布的一项STREAM实验分项研究，在接受药物介入治疗策略ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者中，与需要挽救性经皮冠状动脉介入术 (PCI) 的患者相比，纤维蛋白溶解成功的患者的短期效果更好。

在STREAM主试验中，在症状出现后较早就医但无法在1小时内接受直接PCI的1892名STEMI患者被随机分配接受直接PCI或接受纤维蛋白溶解后再转移到能做PCI的医院。血管造影术在随机化后6至24小时进行，但溶解失败从而需要紧急血管造影术的患者除外。

在2013年3月美国心脏病学会科学会议/i2峰会上介绍并同时在《New England Journal of Medicine》发布的这些结果显示，纤维蛋白溶解组的30天死亡、心源性休克、CHF、或再梗死合并发生率与接受直接PCI的患者接近。

在这一预定的分项研究中，阿尔伯达大学（加拿大阿尔伯达）医学博士Paul W. Armstrong带领的研究人员比较了溶解失败 (n = 348)  与溶解成功 (n = 516) 患者的特征和结果。

总体上，挽救患者在随机化后中位140分钟内接受了血管造影术，而成功再灌注患者在被给出纤维蛋白溶解后中位18个小时内接受预定血管造影术。

细胞溶解失败与患者特征有关

在接受纤维蛋白溶解的患者中，2个基线特征会增加需要补救性PCI的概率：

心肌梗死位置（前部与下部；OR 1.44；95% CI 1.09-1.90；P = .038）

体重增加（OR 1.06；95% CI 1.02-1.11；P = .009）

与接受预定血管造影术的患者相比，接受补救或直接PCI的患者的术后TIMI-3流发生率更低。有趣的是，后一组中几乎五分之一的人 (18.6%) 仅接受了药物治疗管理，而挽救患者的这一比例为11.5%，随机分配接受直接PCI患者的这一比例为7.3%。

在基线ECG上，挽救患者与接受预定血管造影术的患者相比，其最差导联中的ST段抬高更大 (P < .001)， ST段偏离之和更大 (P = .004)，且有产生更多Q波的趋势 (P = .088)。此外，在血管造影术/PCI后，预定组的有利ECG特征得到了增强。

在调整后30天临床结果中，与接受预定血管造影术的患者相比，挽救患者的主要复合终点（全因死亡、心源性休克、CHF和再梗死）风险增加了大约3倍。他们的单个终点风险也更高，但再梗死除外，两个组的该终点接近（表1）。

表1. 挽救性与预定血管造影术的临床结果风险

此外，与预定血管造影术组相比，挽救组有过多的严重非颅内出血现象（9.5%对5.1%；P < .012）。

一个32名患者亚组再灌注成功，但是由于存在出血证据，需要在随机化后中位3.5小时进行紧急血管造影术。在30天时，该组无死亡，但是复合终点率达到35.5%，这主要是由心肌再梗死 (29.0%) 引起的。

相比之下，直接PCI患者的30天主要复合终点发生率为13.9%。挽救性患者的1年调整死亡率为5.5%，预定血管造影术患者为6.9%，直接PCI患者为5.2%。

对于每个治疗组，最差导联残余ST抬高至少2 mm的患者的结果最差。

在接受TCTMD电话采访时，威尔康奈尔医学院（美国纽约）的医学博士Sorin J. Brener称赞作者们填补了挽救性PCI数据的10年空白。他指出，不过这些结果仅仅强化了早前关于挽救性PCI提供边缘性益处的发现，这就是在STEMI指南中，它被归类为II类的原因。“一旦纤维蛋白溶解失败，就没有多少好选项了。”他补充说。

“成功细胞溶解”用词不当？

Brener医生进一步指出，称细胞溶解“成功”具有误导性。 他解释说，除了少数再灌注患者后来需要挽救性PCI之外，“成功细胞溶解”组中大约四分之一的人的梗塞相关血管中的血流低于TIMI 3血流，而许多有TIMI 3血流的患者可能无法实现微血管再灌注。他因此断言，纤维蛋白溶解显然是一个“次优策略”，应当像指南建议的那样，仅用作将患者转运到能做PCI术的医院之前的权宜之计。

Brener医生说，纤维蛋白溶解成功组的30天死亡率比直接PCI组低一些，这可能说明药物介入策略是可接受的。他评论说，但是到1年时死亡率无差别的事实“告诉我们，纤维蛋白溶解的表面上的优势可能无法持续。”

Brener医生称，尽管该论文这样分析，但是预测哪些患者接受纤维蛋白溶解会失败很困难。然而，他说，在给出细胞溶解后，临床医生应当至少告知患者被转诊到的PCI机构，患者有前部心肌梗死（或超重或其初始ECG上有Q波），因此实现再灌注的可能性更低。

明尼阿波利斯心脏中心基金会（斯美国明尼苏达州明尼阿波利）的医学博士Timothy D. Henry说，总体上，除了药物介入策略“有得有失”之外，很难从该研究中获得什么。

他在电话采访中告诉TCTMD，一个重要而颇有争议的问题是，在给出细胞溶解后的计划血管造影术的时间安排。他提出，如果早一点到导管室，可能会改善大约40%的接受细胞溶解失败的患者的结果。

Welsh RC, Van de Werf F, Westerhout CM, et al. Outcomes of a pharmacoinvasive strategy for successful versus failed fibrinolysis and primary percutaneous intervention in acute myocardial infarction (from the Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction [STREAM] study). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• STREAM试验得到了Boehringer Ingelheim的支持。 
• Armstrong医生未做有关利益冲突的声明。 
• Brener和Henry医生反映，无相关利益冲突。 

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