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随着 TAVR 使用的拓展，重点演变为规范和精简护理


加拿大温哥华的研究人员团队为 TAVR 患者制定了一条和其他中心日渐普及的方案极为相似的临床路径，标志着重点从手术本身转向了患者在系统中的流转。该转变顺应了 TAVR 开始面向低危患者实施之后未来手术量的持续增长。

 

重点摘要 

Jay Giri 表示，这“证明了 TAVR 领域有多大的进步，我们可以用超绝的微创手段来治疗患者，并在短短的几天之内就可以让他们出院。”

Sandra Lauck, PhD, RN（圣保罗医院，加拿大温哥华）和同事表示，研究人员通过其本身经验数据回顾性验证的通路主要部分包含患者风险分层、极简过程、以早期下床和康复为目标的标准化术后护理，以及促进安全出院回家的标准，全部的总体目标都是最大限度减少住院时间和改善总体医疗质量。

Lauck 告诉 TCTMD，建立通路的动机是因为 TAVR 发展的最初十年是建立在传统心脏外科基础上的，而 TAVR 患者需要有根据其需要量身定制的护理途径。

她表示这种方法仍然需要严格的考核，并指出 3M（多学科、多方法、极简约）TAVR 研究中已经开始出现这种演变。本次病例系列研究在北美 13 个中心进行，包括美国的三个中心，TAVR 流量范围从低到高不等。Lauck 表示，这样做的目的是为了表明该途径能够在医院当中重现并获得良好的结局，而且大部分患者能实现次日出院。

她表示：“这些证据将首次证明改变我们对患者的护理方式可以优化结局、减少卫生服务的使用率，并从整体上使中心为未来 TAVR 进一步普及为主动脉狭窄患者的优先治疗方案做好准备。”结果预计将在 2018 年初发表。

温哥华路径

温哥华小组在经导管瓣膜手术和设备更新换代方面享有国际知名度。在先行发表于 5 月份《循环：心血管质量与结局》在线版的文章中，圣保罗医院心脏小组在 2012 年 5 月到 2014 年 10 月间制定了这一临床路径作为质量改进计划，其四大主要目标为：

  1. 根据风险分层采取围手术期极简流程，如局部而非全身麻醉、尽可能避免食管超声心动图、导尿管放置和使用有创导，以及在没有新发的显著传导延迟时去掉临时起搏器
  2. 通过说明监护要求、详细指示促进康复的方式以及指导多学科团队交流、患者教育和康复后 36 小时内出院计划等来减少经股动脉 TAVR 后的护理差异
  3. 使用既定标准找出可能早期出院（48 小时内）的患者亚群
  4. 减少所有患者的住院总时长

该路径在圣保罗医院和姐妹医院温哥华综合医院逐步实施，历时 18 个月。

回顾性验证

为了评估该路径的效果，Lauck 和同事在过渡期间对经股动脉 TAVR 的连续 397 名患者进行了回顾性随访。四例患者术后于院内死亡，其余均正常出院。这些患者当中有 38.2% 早期出院，4% 需要住院 8 到 22 天。

早期出院与使用局麻、采用心导管室而不是混合手术室、采用球囊扩张式装置、避免插入导尿管以及早期去除临时起搏器相关。

早期出院的患者住院时间中位数为 1 天，其余患者为 3 天 (P < 0.001)。几乎所有患者 (97.7%) 出院后都回到家中，包括早期出院的所有患者。

与能够在 48 小时内出院的患者相比，未能及早出院的患者更可能植入了新的起搏器（9.5% 比 2.7%）和需要输血（9.1% 比 2.7%，P 均 = .01），不过两组各临床结局均无差异。总体上 30 天死亡率为 1.3%、致残性卒中率为 0.8%、再次入院率为 10.7%，威胁生命的出血率为 0.8%。

实施上的障碍

Lauck 表示，要实施类似的护理路径，最大的障碍是让心脏团队的成员参与并说服他们这类临床变化会对患者和医疗系统带来益处。

在跟 TCTMD 谈到该文章时，Jay Giri, MD, MPH（宾夕法尼亚大学医院，宾夕法尼亚州费城）表示同意，并指出治疗 TAVR 患者所需的团队规模（包括心脏团队、整个护理单元、社工还有物理治疗师等等）是非常庞大的。他表示，所有这些成员都以既定的方式来完成自身的工作时，因此实施改变是很困难的。

Giri 称，不过目前的文章显示，改变时可以实施的，并且他称赞研究人员在业界普及该信息并允许其他中心效仿的做法。他指出，TAVR 技术的进步以及严重并发症的减少已经为这类路径的实施铺平了道路。

他表示这“证明了 TAVR 领域有多大的进步，我们可以用超绝的微创手段来治疗患者，并在短短的几天之内就可以让他们出院。”

节约成本

Giri 表示，该文章就 TAVR 的发展方向提出了若干问题，首当其冲的就是未来的成本节约。

他说，医院管理人员应降低对 TAVR 后缩短住院时间能够节省的费用的预期，因为大部分费用（超过 70%）是设备相关费用，主要来自瓣膜的价格。他表示，缩短患者的住院时间并不会改变这一点。

不过，Lauck 则预测通过更好地筛选患者、改善手术计划、缩短手术时间（通过不采用全麻和经食管超声心动）以及手术时需要在场的人员的变化能够显著节约成本。凭借极简策略，治疗患者所需的人手更少，Lauck 认为“这将转化为显著的成本节约。”

会给心脏团队造成什么影响？

不过 Giri 表示，最后这一点可能未来会引发不利的讨论。

例如，他表示，随着 TAVR 进一步微创化并且患者在系统中的整个治疗流程更加高效，有可能很难让心脏外科医生和介入心脏科医生同时出现在每一台手术中，但报销规则中却有这一点要求。而随着局麻的使用越来越多，麻醉医师可能会发现他们的重要性也随之下降。

他说：“这整个领域发生如此出色的变化，都归功于心脏团队的理念，在最初临床护理和之后的患者研究进展方面都是如此。这种合作性质是业界特别是其他介入技术和血管内技术上未能达到的，因为他们没有发生过同样程度的地盘争夺战。”

Giri 表示，今后 TAVR 的讨论中将不得不解决团队成员的问题，即术前评估或者手术当中需要有什么人在场，以及出现并发症时需要由谁来处理。

他表示：“目前这方面还没有动静，不过你可以很明显地看出，这些都是我认为过一段时间将会浮现的问题，而且目前尚不清楚他们打算将如何处理。”

Lauck 强调使用这些护理路径的目的并不是要破坏心脏团队，研究人员仍应继续努力证明心脏团队的方法对于获得良好患者结局来讲至关重要。

来源：

Lauck SB, Wood DA, Baumbusch J, et al.Vancouver transcatheter aortic valve replacement clinical pathway: minimalist approach, standardized care, and discharge criteria to reduce length of stay.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

  • Lauck 自述其担任 Edwards Lifesciences 的顾问。
  • Giri 自述担任 PORTICO 试验的现场研究负责人，并因该研究获得圣犹达医疗为其机构提供的资助。 

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