随着普及率的上升，ARNI 可能每年挽救近 3 万例患者

研究人员估计，对心衰并且 EF 降低的患者广泛使用血管紧张素受体抑制剂脑啡肽酶 (ARNI) 可以每年预防超过 28,000 例死亡。

本次分析上周发表于《美国医学会杂志—心脏病学》在线版，就在美国和欧洲指南加入 ARNI 治疗心衰的建议之后的 1 个月。自 2014 年 PARADIGM-HF 试验表明脑啡肽酶抑制剂 (sacubitril) 和血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（缬沙坦）联用在减少死亡风险和心衰住院方面的效果优于依那普利以来，ARNI 治疗一直备受关注。该疗法在次年获得美国食品和药物管理局批准，现已作为 Entresto（诺华）出售。

新研究的主要作者、罗纳德·里根加州大学洛杉矶分校医学中心（加利福尼亚州洛杉矶）的 Gregg Fonarow, MD 说，关键试验的阳性结果使得人们对 ARNI 疗法的兴趣与日俱增。

“在临床 PARADIGM-HF 的 2 年试验中，心血管死亡的相对风险降低了 20%，绝对风险降低了约 3%，”Fonarow 告诉 TCTMD。“如果将其完全运用到适合的心衰和射血分数降低的美国患者当中，能够预防的死亡人数将是十分惊人的。”

Fonarow 和他的同事预测，美国 2,736,000 例心衰且射血分数 < 40% 的患者中，排除了临终关怀或接受姑息治疗、连续正性肌力药和其他更晚期治疗、有药物禁忌或收缩压低于 95 mm Hg 以后，有 84% 即将近 230 万人适合 ARNI 治疗。

根据 PARADIGM-HF 的数据，他们估计死亡率降低的幅度为：每年可预防 28,484 例死亡。根据敏感性分析，可预防的死亡例数在 18,515 到 41,017 之间。

执行障碍

Eiran Gorodeski, MD（克利夫兰诊所，俄亥俄州）表示，分析描绘出了心脏衰竭治疗未来的很有前景的画面，但该前景可能难以在临床上实现。

“由于存在各种各样的障碍，生存益处更可能接近于估计值范围的较小值，但我认为这正是他们给出了一个范围的原因，因为未来的事情没人知道，”他告诉 TCTMD。“但是，可以肯定的是在没有成本障碍的理想世界中，人们肯定能够从 ARNI 疗法获得显著的生存益处。”

Fonarow 同意现在患者获得心脏衰竭治疗特别是新上市的治疗方面存在诸多障碍。

“新疗法的普及存在一整套复杂的影响因素，，”他说，并指出这需要时间来解决。此外，Fonarow 指出，经验表明，“人们面对心衰的新疗法存在临床惯性。”

Gorodeski 也同意医生可能不愿意开具 ARNI 治疗，因为它仍然是非常新的事物，而且费用对某些人来说非常高。Gorodeski 表示，在没有保险的情况下，Entresto 每天费用高达 $12。此外，承保范围不一致也导致了很难给患者开处治疗。在他执业的俄亥俄州，有一些承保机构包括 Medicaid 都承保该药物且没有共同支付，但是其他保险公司提供的共同支付额是太高了，许多难以患者负担，Gorodeski 表示。

 “另一个障碍是这种药物需要仔细调节剂量，”他说。“许多患者也因为血压问题难以耐受。这种治疗会导致低血压。”

但分析主要着眼于潜在效果，也就是快速、完全采用 ARNI 之后对生存的改善如何。Fonarow 承认，该研究的效果需要医生、患者、承保机构和其他方的行为作出改变才有可能成为现实，但他说，这些必要的改变已经发生。

“让专业学会建议实施这种治疗并纳入到国家指南里面是关键，”他告诉 TCTMD。“所以这还有待观察是否会产生影响。我们希望，这项研究的发表...能够起到指导意义，帮助量化益处的同时也能够让美国更及时、更全面地实施 ARNI 治疗。”

来源：

• Fonarow GC, Hernandez AF, Solomon SD, Yancy CW.Potential mortality reduction with optimal implementation of angiotensin receptor neprilysin inhibitor therapy in heart failure.JAMA Cardiol.2016.1724.

披露：

• Gorodeski 自述为诺华提供咨询服务。
• Fonarow 自述获得国家卫生研究院和

安进公司、杨森、美敦力、诺华提供的研究经费和咨询费。

• Hernandez 自述获得安进、阿斯利康、默克、诺华的研究支持，并获得安进、卢特波德、默克、诺华的酬金。
• Solomon 自述获得诺华提供给布莱根妇女医院的研究经费和诺华、安进、拜耳的咨询费。

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