随着TAVR的发展，局部麻醉可以作为低风险患者的一个选项

根据先于在《欧洲介入》（EuroIntervention）刊登而于2015年3月16日在线发布的一项登记处研究，在拥有丰富经验的医疗中心，无论是在清醒镇静还是在全身麻醉下执行，TAVR的安全性都比较接近。

“然而，由于可能出现多种手术并发症，麻醉师应当与整个小组一起在场。”主要作者、Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana（意大利比萨）的医学博士Cristina Giannini提醒道。

研究员们考查了1316名患有严重主动脉狭窄的连续患者（平均年龄81.6岁；女性占53.2%），这些患者于2007年6月至2012年12月，在意大利的7个高手术量医疗中心接受了采用第三代18-Fr CoreValve装置 (Medtronic) 进行的TAVR。大多数患者是在局部麻醉下接受手术的 (73.0%)，其余在全身麻醉下接受手术 (26.9%)。

两个组的基线特征相似，但是在全身麻醉下接受治疗的患者的中位Logistic EuroSCORE（21%对比19%；P = .004）更高，且更有可能患有PAD（46.5%对比23.3%；P < .001）。

结果无差别

两个组的装置成功率相似，假体大小无差别。不出所料，采用全身麻醉的情况下，手术和透视时间更长。在接受外科手术血管途径而非完全经皮途径治疗的患者中，全身麻醉也使用得更多。

在其手术涉及经股动脉途径的1073名患者中，80.8%的患者接受了局部麻醉；而在通过锁骨下或主动脉方法接受治疗的242名患者中，仅对38.5%的患者使用了清醒镇静。

两个研究组的同一手术中的瓣中瓣TAVR和瓣膜移位无差别，全身麻醉组和局部麻醉组的手术死亡率很低且相似，分别为2.6%和1.8% (P = .46)。全身麻醉组内的4名患者和清静镇静组内的3名患者因为心包积液得不到控制而需要转而接受外科手术 (P = .06)。

在研究期间，更好的手术员经验与全身麻醉使用频率的降低有联系（从第一年的65%，降低到第六年的24%，对于趋势P < .001）。

两个组之间没有院内死亡率、卒中、心梗、新发生左主支传导阻滞发生率或新的永久性起搏器植入的差别。但是与清醒镇静相比，全身麻醉与更多的3期急性肾衰竭、威胁生命的出血和大出血有联系。 接受局部麻醉的患者的住院时间也更短（表1）。

表1. 院内TAVR结果

在总体分析中，治疗组之间的30天和2年死亡率结果相似。此外，255对倾向性匹配分析证实了发现。

全身麻醉的负面结果还未发现

Giannini医生和同事们解释说，全身麻醉与一些不利因素有联系，包括心脏抑制作用，这会在手术期间引起心血管不稳定性。他们还说，具体而言，在这些患者中，诱发性心动过缓、以及由此而产生的对血管收缩药的需求，会很危险。

“反之，[局部麻醉]可避免血液动力学上的无控制变化，可被患有肺部功能不足的患者更好地耐受，可实现对患者的任何神经性变化或疼痛或不适（可能是一些并发症的表现）的即时监控，”作者们写道， “不过，在手术过程中的任何时候，都必须考虑切换到[全身麻醉]的可能性。”

他们承认，清醒镇静可以防止手术TEE的使用；但是指出，这可能没关系，因为“在学习曲线超声心动图之后，指南不再是强制性的。”

作者们指出，在采用全身麻醉的情况下，威胁生命的出血和大出血发生率数值更高，这是因为在这种方法在TAVR学习阶段使用得更多，这时手术员的经验还不够丰富，并且外周血管疾病更常见。

更简单的手术，更好的装置

哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士Philippe Généreux在接受TCTMD采访时说，在采用TAVR的情况下，手术和装置的简化已使得这种治疗方法向着风险更低的患者人群转移。他说，“这些患者的恢复能力更强，并发症更少，”因此，清醒镇静是一种选项。

Généreux医生反映，但是，从他的经验来看，三分之一的接受全身麻醉的患者一般都在手术当前就出院。“我喜欢在可以执行TEE时使用轻度全身麻醉，”他说， “如果发生灾难性的并发症……则患者不会醒来，你完全控制局面。”

尽管承认合并症负担更高的患者可能会受益于清醒镇静，他提出要小心，因为“大多数时候，并发症会在这些高危患者中发生。”

他还说，比局部麻醉是否“可行”更重要的是，局部麻醉是否是“最佳的”。“目标不是说‘我做了局部麻醉’，而是说‘我做得非常好’。”

5年后，当“装置的可预测性很大，体形很小时，”清醒镇静会使用得更加普遍，他说， “它变得就像做PCI一样。”

其他人反映，他们改变了做法

心脏瓣膜创新中心（加拿大温哥华）的医学博士Danny Dvir强调，“10多年前法国施行首批TAVR病例时仅采用了局部麻醉。实际上，这种有创性更低的策略的目标是，让患者在不被全身麻醉的情况下，接受动脉瓣膜置换。”

他在一封电子邮件中告诉TCTMD，在他的机构，对TAVR首选局部麻醉。“这真的是一种极简主义方法，对虚弱和高危患者特别有利，”他还说， “不过，我们必须记住，利用局部麻醉并不意味着麻醉师并不积极参与手术。”

类似地，贝斯以色列女执事医院 (Beth Israel Deaconess Hospital) （美国马萨诸塞波士顿）的医学博士Jeffrey J. Popma在接受电话采访时告诉TCTMD，尽管他所在的医院一般都对所有TAVR手术采取全身麻醉，但是其机构计划在未来6个月内，让更多患者转而接受清醒镇静。“我们处理TAVR手术更灵活了，因此我们知道可预测性，并且过去一两年中，结果显著改善。”他说。

但是，Popma医生解释说，“最能受益的患者是更健康的个人，有很大髂股途径，有合理的基线感觉中枢，因此当我们对其进行某种程度的清醒镇静时，他们实际上依然能够遵守指令，保持放松。我们将要处理的大多数患者将是这样，尤其是我们正在向更小的法国尺码过渡。”

Dvir医生提出，在以下情况下应当使用全身麻醉：

因为交流问题或医学问题，患者无法平躺不动

TEE很重要

可能需要快速前进支持

3名医生都同意，当必须采取其他途径时，应当使用清醒镇静，并且仅对可以接受经股动脉治疗的患者采取这种方法。此外，Popma医生说，应当仅允许经验丰富的手术员采取局部麻醉方法来施行TAVR。他还说，“这之中真的不能有学习曲线。”

Petronio AS, Giannini C, De Carlo M, et al. Anaesthetic management of transcatheter aortic valve implantation: results from the Italian CoreValve registry. EuroIntervention. 2015;Epub ahead of print.

披露：

该研究由Medtronic Italy赞助。

Giannini医生反映，无相关利益冲突。

Généreux医生反应，他接收Edwards Lifesciences的演讲费用。

Dvir医生反映，他担任 Edwards Lifesciences的顾问，接受Medtronic研究捐赠和酬劳。

Popma医生反映，他是Medtronic CoreValve研究的主研究员，并且接受Boston Scientific和Direct Flow Medical的研究捐赠。

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