所用的心导管穿刺部位不影响患者受到的辐射照射

根据即将在在《JACC：心血管介入》刊登而于2015年7月22日在线发布的一项研究，在桡动脉手术水平高的手术员中，患者在血管造影过程中遭受的辐射照射程度相似，而与穿刺部位无关。然而，手术员在施行左桡动脉手术时受到的辐射照射略高于右桡动脉手术。

“手术员经验的不断提高将继续改善所有穿刺部位（包括股动脉）的辐射使用。”Commonwealth Health（美国宾夕法尼亚州斯克兰顿）的医学博士Samir B. Pancholy和同事们说，“手术员遭受的辐射照射可能取决于手术员与辐射源和屏蔽物之间的距离；因此，在有利于右侧手术的导管插入实验室设置下，[左桡动脉手术]的辐射照射高。”

在REVERE试验中，Pancholy和同事们于2012年8月至2013年11月之间将在印度的一个三级医疗中心接受诊断性心脏插管的1493名患者随机分配，以接受股动脉、左桡动脉或右桡动脉途径的手术。所有手术都由5名手术员施行，他们按桡动脉手术（诊断和介入治疗均包括）的职业经验水平分类：

• 低：100至500例
• 中：501至999例
• 高：超过1000例

在3个患者组内，人口统计学变量相似。共有20例穿刺部位转换（6例从右至左桡动脉，8例从左至右桡动脉，3例从右桡动脉至股动脉，3例从左桡动脉至股动脉）。此外，在左桡动脉和股动脉组内，使用了比右桡动脉组更多的导管（P =0.0001），股动脉组的采集血管荧光描记图中位数低于左桡动脉组（P =0.005），左桡动脉组比右桡动脉组低（P =0.0001）。

各穿刺部位的累积空气比释动能（主要终点）类似。同样，剂量面积乘积或透视时间没有任何差异。股动脉和右桡动脉手术中，手术员受到的辐射照没有差异，但左桡动脉比与其他2种途径更高（表1）。

表1。不同穿刺部位的结果：中位数（IQR）

经验起作用

总体上，经验较少的手术员与具有中、高经验水平的手术员相比，受到的辐射照射更大（包括更高的空气比释动能和剂量面积）和更长的透视时间。手术员经验的增加与平均空气比释动能降低有关，从低至中至高经验水平组，观察到的剂量持续降低（569对比418对比324 mGy；P =0.0001）。这种模式也适用于每次电影造影的空气比释动能。此外，单独分析股动脉组时，空气比释动能和手术员经验之间的反比关系持续存在。

这项研究的作者指出，该试验“强调，一些其他因素，包括患者年龄、性别、体重和手术变量（例如电影造影采集数、完成手术所需的导管数，更重要的是，操作者的经验）是辐射照射的主要动因。”他们还说，这些结果与RIVAL试验的辐射亚组研究的一致。

Pancholy医生和同事们说，值得注意的是，这些研究结果“表明，此前公布的观察性研究的数据表明，采用[桡动脉手术]时的辐射照射较高，这些数据可能被这些因素混淆了。”

“我认为这一评论在理。”哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的Stephen Balter博士在接受电话采访时告诉TCTMD，“我们从这项研究中看到的一条重要信息是，经验管用。所以可能在一些以前的文献中，问题之一可能是手术员相对缺乏做桡动脉手术的经验。重要的是，[看来患者]没有为辐射付出代价，因为他们受到的照射是相同的，与穿刺部位无关。这是令人欣慰的。”

关于观察到的左、右桡动脉之间的手术员照射差异，Balter医生说，这项研究“提供了关于可能发生了什么事情的一些线索”，但又说，需要开展更多的工作，更好地理解问题是否在于手术员所处的位置（即在手术台左侧或在患者身上弯腰操作）和/或辐射屏蔽的位置。

“目前从这项研究中看不出在患者左侧操作的手术员是否在患者的左侧也有屏蔽。”Balter医生指出，“这种讨论暗示存在这样的可能性，在某些情况下，屏蔽可能没有被移动。而这之中的教训是，始终都要注意，将屏蔽移到左边。”

Balter医生还指出，这项研究涉及诊断性手术，因此持续更长的时间和参与程度更高的介入手术的结果可能有所不同。

现实世界的考虑

宾夕法尼亚州赫尔希医疗中心（美国宾夕法尼亚州赫尔希）的医学博士Ian C. Gilchrist对于经验和照射的看法略有不同。

“关于这篇文章，有一件事你很想知道，这些手术员中的每一个人对于他们个人受到的照射有多了解。”他在接受电话采访时对TCTMD说，“一个经验丰富的人可能比施行的病例更少的人更加小心，这可能使他对辐射照射采取比其他人更认真的态度。对我来说，这并不一定是表明与做桡动脉手术的学习经验的联系，但也许更多的是这种想法：我需要注意我遭受的照射是多少。”

Gilchrist医生同意之前的研究中的手术员可能并不熟悉所有方法的说法。

“但是，这篇文章跟很多其他论文具有同样的问题，这就是被考查的手术员的数量非常小。”他说。因此，“这就存在与穿刺部位根本没关系的很大个体变化空间。起码真的需要一项更大规模的研究来考查这个问题。

“虽然这项研究中的差异相当小，但置信区间很大，对我来说，这证明了手术员及其手术之间的可变化性。”他继续说，“应该警惕的不是不同穿刺部位之间的辐射差异，而是事实上，不同的手术员使用的辐射量的差别这么大；我们应重视如何对此加以严格控制。总体上，需要改进的空间还很大。”

来源：
Pancholy SB, Joshi P, Shah S, et al.Randomized evaluation of vascular entry site and radiation exposure: the REVERE trial.J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• Pancholy医生反映，他担任Terumo的顾问。
• Balter医生和Gilchrist医生反映，无相关利益冲突。 

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