SYNTAX 分析质疑“吸烟者悖论”

吸烟会导致复杂 CAD 患者在血运重建术后的长期预后恶化，特别是心肌梗死复发风险。该结果发表于 2015 年 3 月 24 日的《美国心脏病学会杂志》上，是对 SYNTAX 试验患者的基线吸烟状态以及吸烟习惯随时间变化进行分析后得出的。

 

过去一些研究提出过一种叫做“吸烟者悖论”的现象，指的是研究人员观察到吸烟的心血管疾病患者的短期结局较好。PARADOX 试验等若干药效学研究已发现吸烟能增强氯吡格雷的抗血小板作用。

 

在本次分析中，伊拉斯姆斯大学医学中心（荷兰鹿特丹）的 Patrick W. Serruys, MD, PhD 带领团队收集了 SYNTAX 试验 1,800 名患者中 1,793 (99.6%) 人在基线时、6 个月和 1、3、5 年时的详细吸烟史，并对其进行回顾。

 

这些患者虽然身患广泛 CAD 且需要介入治疗，但其中仍有 20.2% 在基线时报告有吸烟。这一比例在 6 个月时下降为 8.6%，1 年时为 8.7%。不过，1 年后，部分患者重新开始吸烟，特别是 CABG 组。到第 5 年末，CABG 组有 10.8%、PCI 组有 8.7% 患者称有在吸烟。

 

总体来说，在 5 年随访期间，17.9% 患者的吸烟状态发生了变化。

 

基线吸烟状态与心梗复发的 5 年风险升高有关，但与 MACCE（死亡、心梗、卒中或 TVR）的风险以及死亡、心梗或卒中的复合事件风险（主要终点）无关。

 

但是，如果以吸烟状态作为时间依赖性变量，则会得出不同的结果。采用这种方法时，吸烟与 MACCE 和主要终点的风险升高均有关。吸烟主要影响的是心梗复发，而第 5 年时吸烟者的死亡率和 TVR 均没有显著上升（表 1）。

 

表 1。五年结局：吸烟与不吸烟作为时间依赖性变量的比较

 

以吸烟作为时间依赖性协变量进行多变量分析，结果显示吸烟可独立预测 MACCE（校正后 HR 1.35；95% CI 1.05-1.74）和死亡、心梗或卒中（校正后 HR 1.80；95 % CI 1.27-2.54）。

 

研究人员得出的结论是，“接受冠状动脉血运重建的患者”中不存在吸烟者悖论。

 

戒烟的重要性

 

Dr. Serruys 和他的同事认为：“吸烟可能改善冠状动脉血运重建的成果，医生应鼓励接受 PCI 或 CABG 的所有患者在血运重建之前无限期戒烟。”

 

他们表示，基线到 6 个月时吸烟者的数量减少了一半，这表明“大部分患者在血运重建时都会认真听从戒烟建议。因此，医生可以善加利用血运重建的时机进一步督促患者戒烟，并提供切实的帮助。”

 

在本文的评论中，哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Ajay J. Kirtane, MD, SM 和 Christopher R. Kelly, MD 指出，试验中 6 个月时已戒烟的患者有超过四分之一在第 5 年时又再次吸烟，这一结果“发人深省，它告诫我们应当持之以恒地督促我们最严重的 CAD 患者戒烟，只在血运重建初期戒烟是目光短浅的行为。”

 

评论者还深入探讨了“吸烟者悖论”的短期效应，以及该现象是否反映了混杂因素或其他因素的存在。

 

他们写道：“当然，因吸烟所带来的长期死亡率的显著上升将完全抵消短期结局的任何小幅改善；平均而言，吸烟者的寿命比其他人短了整整十年。尽管如此，吸烟者悖论仍然带出了一些值得深究的病理生理问题：首先，它是否表示吸烟者通过某种机制累积了一些短期益处？其次，该机制与现代抗栓治疗是否有关？”

 

对吸烟和氯吡格雷的担忧仍然存在

 

PARADOX 研究人员、巴尔的摩西奈医院（马里兰州巴尔的摩市）的 Paul A. Gurbel, MD 表示：“吸烟与氯吡格雷代谢之间毫无疑问存在药效学相互作用。吸烟可提高活性代谢物的产生及其 [药效] 作用。”

 

除了 PARADOX 的结果以外，他还在电子邮件中向 TCTMD 表示：“氯吡格雷的所有重要临床试验规模都比 SYNTAX 要大得多，这些试验清楚地表明 [该药物] 的治疗效果在很大程度上是来自于在吸烟者当中取得的疗效，甚至可以说完全是来自这部分患者。”

 

Dr. Gurbel 指出，SYNTAX 分析没有给出有关氯吡格雷的使用或其治疗效果的信息。

他强调称：“吸烟有害健康。吸烟人士确实应当戒烟。不过，这项研究并未能澄清或解决有关吸烟者与非吸烟者之间 P2Y12 受体阻滞剂的潜在治疗益处的争议。接受氯吡格雷治疗的患者一旦戒烟，可能因吸烟促进活性代谢物产生的效果减少而降低血小板抑制水平。”

 

Gurbel 博士表示，目前有研究正在评估患者戒烟后氯吡格雷的药效变化。

 

 

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来源：

1.Zhang Y-J, Iqbal J, van Klaveren D, et al.Smoking is associated with adverse clinical outcomes in patients undergoing revascularization with PCI or CABG: the SYNTAX trial at 5-year follow-up.J Am Coll Cardiol.2015;65:1107-1115.

2.Kirtane AJ, Kelly CR.Clearing the air on the “smoker’s paradox” [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;65:1116-1118.

 

披露：

Dr.Serruys 和 Dr. Kelly 自述与该研究无相关利益冲突。

Dr. Kirtane 自述从 Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Eli Lilly、Medtronic CardioVascular、St. Jude Medical 和 Vascular Dynamics 处收取（给哥伦比亚大学的）机构研究经费。

Dr. Gurbel 自述从 Bayer、CSL、Daiichi Sankyo、Haemonetics、New Haven Pharmaceuticals、NIH 和 Sinnowa 收取经费，还从 AstraZeneca、Daiichi Sankyo、Haemonetics、Merck 和 New Haven Pharmaceuticals 收取酬金。

 

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