TAVR 伴随中风风险：PARTNER 研究深入审查和 CoreValve 数据揭示了机遇和未知
经导管主动脉瓣置换术的主要随机对照试验结合脑血管事件的两个综合分析表明时间是关键因素。研究还强调了更年轻的患者目前面临着许多未知领域。
最近几篇论文主要关注 TAVR 患者在术后几个月的中风风险情况，发现患者术前风险是确定是否适合手术的关键因素。
这两篇文章在 2016 年 9 月 6 日先行发表于《美国心脏协会杂志》在线版。
在第一项研究中，尼尔·克莱曼博士（休斯顿卫主动脉夹层动脉瘤心脏和血管研究所，TX）和他的同事回顾了两个 CoreValve 关键试验及其相关研究当中 3,687 患者的中风比例，并随访了总共 3,581 人年。他们报告说，使用自膨胀式的 CoreValve 假体（美敦力）后 1 年脑卒中发生率为8.4%，略低于在 10 天时发生的事件率的一半。
萨米尔·卡帕迪亚，MD（克利夫兰诊所，俄亥俄州）进行了类似的研究，对 PARTNER 试验中 2,621 里患者的脑血管事件率进行了回顾（测试球囊扩张 Sapien 瓣膜；爱德华生命科学），或者对登记表中的患者随访至 3 年。他们报告在 30 天时（其中 1 周内发生率 85%）中风发病率为 3.3%。采用经股治疗的患者中，事件率分别为 30 天 3.8%、1 年 5.4% 和 3 年 6.9%。
有趣的是，这两份文件确定了中风的不同预测因素。在 CoreValve 系列中，早期中风的术前预测因素包括（NIHSS）健康卒中量表全国学院分数大于零、既往中风、既往 TIA、周围血管疾病、心绞痛、低体重指数，曾在过去 6 个月跌倒，但以前没有冠状动脉搭桥手术的历史。相关的手术本身对中风的预测因素包括包括更长的手术时间、更长的输送导管、使用快速起搏，并需要对假体定位。在 10 天以后，中风的主要预测指标是体表面积小、严重的主动脉钙化以及之前 6 个月有跌倒。
但是在 Sapien 系列中则出现了不同的危险因素。预测 TAVR 术后中风的主要因素是 TAVR 前主动脉瓣峰值梯度，而术后扩张、无返流单纯主动脉瓣狭窄、“可能”的起搏、较早的手术日期以及缺乏双重抗血小板治疗均为中风的危险因素。值得注意的是，后一项关系并没有在进一步的分析中显现。在 30 天后发生的中风当中，较高的中风评分、老年痴呆症、小 TAVR 瓣膜尺寸、非白种人、低射血分数、房颤都是潜在的危险因素。
不同的中风预测因素？
在谈到这两篇论文时，乔治 Dangas 博士（医学伊坎学校，西奈山，纽约州）对 TCTMD 承认他是“对不同的 [中风预测] 感到有些吃惊。”
Dangas 与加图索 Giustino，MD（医学伊坎学校，西奈山）撰写了两篇论文的评论。Dangas 说，他认为差异并不必然反映一个事实，即这两个设备存在不同的内在风险或登记了不同的患者，而原来的研究并没有经过很好的设计，不能够入组恰当的患者并系统地评估中风的风险。即使诊断和中风率随访的任务当中，中风的定义以及患者都不同。例如，评论写道，利用 NIHSS 的定义在 PARTNER 和 CoreValve 系列就不一样，还有改良的由克莱曼等等，不一而足。
Dangas 对 TCTMD 说，这些论文对排除 TAVr 患者并没有什么帮助，因为中风的危险因素是不断变化的。
“这些结论到底告诉我们什么？不管中风危险就进行 TAVR 是合理的吗？”他问道。“我不认为这些数据有什么决定性的影响，我没有在其中发现任何对 TAVR 决策起到决定性的因素....在常规的人群当中，TAVR 的好处是使巨大的，我很难因为中风的危险就不去实施这项手术。”
纠正术后风险
Dangas 说，要纠正术后风险，可以通过三个途径来考虑：瓣膜和输送系统的脑保护，以及之后的药物治疗。
Dangas 说设备本身随着试验的进行已经有了长足进展和变化。“设备体积更小、更灵活，材料更顺畅，这样来看设备的变化其实很大。
至于使用脑保护过滤器、篮或导向装置等，相关的试验仍在进行，Dangas 说。他补充说，颈动脉支架空间可以给保护装置带来更好的结果，这给未来的 TAVR 能起到一定的指导意义，不过具体还有待明确。“现在有很多理论和希望，但证据却不是很多。”
SENTINEL 随机试验评估基于过滤器的脑保护装置（枣红医疗）的结果将在接下来的 2016 年 TCT 会议上发表。
“第三件事是，我们能用什么药物来预防中风？”Dangas 说。这个问题已经上升到流动性和血栓形成的关键讨论，也是 TAVR 的最前沿问题。在迄今为止的关键性试验中，围手术期和术后药物不规范、患者没有随机分配到不同的策略，以及使用抗血小板和典型抗凝药物在治疗中的位置都没有按照严格的方式记录，Dangas 和 Giustino 解释说。
许多正在进行的研究可能有助于阐明不同的药理战略作用，包括 GALILEO 和 ATLANTIS 试验，这两者在 TAVR 的设置中测试了非维生素 K 拮抗剂口服抗凝血剂，但距离结果出炉还有很久。Dangas 表示 GALILEO 目前已经招募了 250 名患者，目标是 15 个国家的 1,500 名患者。第三阶段的研究是寻找低剂量利伐沙班策略的长期效果是否在预防死亡或血栓性事件方面比 TAVR 患者抗血小板药物的策略更好。ATLANTIS “则采取了不同的方法，”他说，着眼于全剂量阿哌沙班与基于非 TAVR 适应症前期抗凝的不同对照组的比较。
齐头并进
在此期间，执业医师在 TAVR 方面或者经导管瓣膜置换方面应该怎么来预防中风吗？在这里，Dangas 说论文里提供的确实值得参考。
根据卡帕迪亚和克莱曼分析，Dangas 和 Giustino 构建流程图概述了 TAVR 的中风危险因素以及相应的预防策略，分为天、周和月应用。其中包括可以在术中和 TAVR 后的几天采取的药物的战略。他们也指出了 CHA2DS2-VASc 评分不仅在头一个月，而且在 3 个月和一年时预测中风也有用。
Dangas 对 TCTMD 腔调说，医生应该筛查 1 个月以上的中风危险因素。“急性和亚急性中风的风险一直到 3 个月都存在，我不知道每个人是不是都知道这一点。他们可能觉得患者 1 个月没问题，那么就不用再随访到 1 年了。我觉得这样不妥，至少应该到 3 个月的时候再重新评估。因此，这点可能是实践当中影响最大的消息。”
Dangas 补充说，临床判断用什么样的抗血小板和抗凝治疗适宜长期应用仍然很困难，肯定不是一刀切的适合所有患者的方案。
“在临床实践中，大多数医疗觉得每个人都最好接受 TAVR，我觉得在这方面我们正努力使他们开始有所改变，最好还是活用所学知识，结合风险评分来一点点评估。我其实也没有坚实的证据表明这样可以改善患者的预后。但我有一个坚定的认识，这在病理生理学上是站得住脚的，因此应当谨慎进行患者评估。”
来源：
- Kapadia S, Agarwal S, Miller DC, et al.Insights into timing, risk factors, and outcomes of stroke and transient ischemic attack after transcatheter aortic valve replacement in the PARTNER trial (Placement of Aortic Transcatheter Valves).Circ Cardiovasc Interv.2016;Epub ahead of print.
- Kleiman NS, Maini BJ, Reardon MJ, et al.Neurological events following transcatheter aortic valve replacement and their predictors: a report from the CoreValve trials.Circ Cardiovasc Interv.2016;Epub ahead of print.
- Dangas GD, Giustino G. Art and science of cerebrovascular event prevention after transcatheter aortic valve replacement.Circ Cardiovasc Interv.2016;Epub ahead of print.
披露：
- Kleiman 自述为美敦力公司提供教育服务并收取费用。
- Dangas 自述他或他的配偶从 Medicines 公司和拜耳获得研究经费支持，并担任拜耳和扬森的顾问，也持有枣红医疗的股票期权（少量）。
- Kapadia 和 Giustino 自述与该研究无相关利益冲突。
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Shelley Wood is Managing Editor of TCTMD and the Editorial Director at CRF. She did her undergraduate degree at McGill…
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