TAVR 后瓣膜血栓可能比预想中更多

月现行发表于《循环：心血管介入》在线版上的 2 项研究表明，瓣膜血栓形成可能比之前认为的更加常见。许多患者在诊断时并无症状，但无论是否有症状，用抗凝血剂迅速治疗似乎对大多数病例均有效。

 

在其中一项研究中，奥胡斯大学 Skejby 医院（丹麦奥胡斯）的 Nicolaj C. Hansson, MD 及同事采用多排 CT 确定了采用 Sapien XT 瓣膜 (Edwards Lifesciences) 行 TAVR 后 1 到 3 个月时发生瓣膜血栓形成的 140 例患者（中位年龄 81.4 岁；57% 为女性）。

 

总共有 5 例 (4%) 患者确定有瓣膜血栓形成，表现为瓣膜尖瓣的主动脉侧成纤维的低衰减病灶。其中 4 例患者在 CT 时无症状，TEE 检查正常，无血栓形成或血流阻塞迹象。血流梯度保持不变或略有升高。

 

5 例血栓患者中 3 例的 LVEF < 35%，1 例有房颤，3 例为中/重度二尖瓣关闭不全。1 例患者有特发性血小板减少性紫癜病史，但所有患者均无静脉血栓形成或凝血功能障碍病史。研究中无栓塞事件发生，没有患者有感染性心内膜炎的临床或生化证据。

 

采用抗凝药治疗血栓形成

 

在诊断时，5 例血栓患者有 3 例采用标准的双联抗血小板治疗，2 例单用阿司匹林或氯吡格雷。3 例患者一开始采用抗凝药（目标 INR 2.0-3.0） 联合阿司匹林或氯吡格雷治疗。特发性血小板减少性紫癜患者接受皮下注射低分子肝素，阻塞性瓣膜血栓形成和严重充血性心脏衰竭患者接受普通肝素后改为低分子量肝素和华法林，但在 TAVR 后 137 天死亡。

 

存活的 4 例患者在华法林或低分子量肝素治疗后 3 个月仍无症状，并且血栓完全溶解，标准化瓣膜尖血流正常。

 

Dr. Hansson 及同事写道：“偶然 [瓣膜] 血栓形成的发生率对当前的抗血栓/抗凝策略是否充足提出了质疑。在本研究中，我们发现 2 例患者即使在充分双链抗血小板治疗后仍有 [瓣膜] 血栓形成伴 LVEF 严重压低。因此，特定高危患者在 TAVI 后适宜接受抗凝治疗 [3 到 6] 个月。”

 

不过，他们也提醒，该结果不能外推到其他类型的瓣膜和患者人群。此外，研究人员认为应进一步研究术后在常规食道和经胸超声心动图之余加入多排 CT 对检测高危患者瓣膜血栓形成是否有用。

 

三分之一患者为亚临床状态

 

另一项研究由圣拉斐尔科学研究所（意大利米兰）的 Azeem Latib, MB BCh 和同事进行，研究了 2008 年 1 月到 2013 年 9 月间在 12 家中心接受 Sapien/Sapien XT 或 CoreValve (Medtronic) 的连续 4,266 例患者（平均年龄 79.7 岁；53.8% 为男性）。

 

26 例患者瓣膜血栓形成的平均诊断时间为 TAVR 后 181 天，其中 20 例为 Sapien/Sapien XT 患者，6 例为 CoreValve，总发生率为 0.61%。只有 1 例患者在诊断时已停止抗血小板治疗.

 

有瓣膜血栓形成的患者中 65% 以呼吸困难加重为发病症状，但 31% 则无症状加重，而且是通过常规超声心动随访诊断的。26 例患者中有 20 例进行了 TEE，结果显示平均血流梯度显着升高 (40.5 ± 14.0 mm Hg).76.9% 患者出现小叶增厚或小叶贴壁血栓，而 23.1% 患者则为小叶血栓块。有血栓块的患者发病比因其他原因出现瓣膜血栓的患者更早。

 

重要的是，超声心动和 CT 均未显示置入瓣膜的几何变形、错位或框架血栓的证据。

 

23 例有瓣膜血栓的患者已接受药物治疗并建议无限期用药，包括口服维生素 K 拮抗剂（含或不含肝素过渡治疗），对出血高危患者则用肝素，后续不加口服维生素 K 拮抗剂。抗凝治疗可大幅降低血流梯度 (P < .001)，甚至令血凝块完全消失。在其余患者中，2 例接受了经皮瓣膜内瓣膜手术，1 例接受了瓣膜置换手术。

 

在队列中的 3 例死亡患者中，只有 1 例在瓣膜内瓣膜手术后 3 个月时血栓复发的患者是因瓣膜血栓形成而死亡。

 

Dr. Latib 及其同事表示，亚临床瓣膜血栓形成可能是由于这些患者“存在严重主动脉瓣狭窄的严重并发症状的先决条件，因此呼吸困难的微小变化可能会被忽视。”

 

他们认为，不论是否有症状，所有 TAVR 患者“只要疑似有瓣膜血栓形成”都应该常规随访并接受抗凝治疗，“不仅仅是在瓣膜小叶上有明显血栓块的患者，而且也包括 [瓣膜] 功能不全伴小叶增厚或者小叶贴壁伴超声心电图 [平均血流梯度] 升高的患者。”

 

数据表明漏诊

 

在研究随后的评论中，高威大学医院（爱尔兰高威）的 Darren Mylotte, MB BCh, MD 以及麦吉尔大学健康中心（加拿大蒙特利尔）的 Nicolo Piazza, MD, PhD 指出，TAVR 后血栓形成被认为是相对少见的并发症，目前只有 10 篇文章共 15 例病例发表。他们补充称，PARTNER 试验中没有病例，而 PARTNER EU 登记研究中只有 1 例。

 

Dr.Mylotte 和 Piazza 表示，按计划行 CT 发现的 4% 发病率是“令人很介意的数字，而且进一步让人坚信生物瓣膜血栓一直处于漏诊状态。”此外，他们表示，该研究针对生物瓣膜血栓形成提出了一系列问题，例如：

超声心动对早期瓣膜血栓形成是否不灵敏？

在什么情况下应考虑 CT？

无症状非阻塞瓣膜血栓形成的临床过程是什么？

瓣膜血栓形成对 TAVR 后卒中的真正影响是什么？

患者在什么时间点应接受常规瓣膜成像随访？

 

他们写道：“鉴于临床有明显症状的 [瓣膜] 血栓形成很少见，置入后对无症状患者常规行 [CT] 并不合理。不过，对于有 [瓣膜] 功能不全的超声心动证据或者疑似有心血管栓塞的患者，无论超声心动结果如何，都可考虑 CT 检查。”

 

来源：

1.Leetmaa T, Hansson NC, Leipsic J, et al.Early aortic transcatheter heart valve thrombosis: diagnostic value of contrast-enhanced multidetector computed tomography.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e001596.

2.Latib A, Naganuma T, Abdel-Wahab M, et al.Treatment and clinical outcomes of transcatheter heart valve thrombosis.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e001779.

3.Mylotte D, Piazza N. Transcatheter aortic valve replacement failure: déjà vu ou jamais vu [editorial]?Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e002531.

 

披露：

• Dr. Hansson 自述获得 Danish Heart Foundation 和 Edwards Lifesciences 的无限制拨款支持。
• Dr. Latib 自述其担任 Direct Flow Medical、Medtronic 和 Valtech 的顾问。
• Dr. Piazza 自述其担任 Medtronic 的顾问。
• Dr. Mylotte 自述与本研究无相关利益冲突