2015 年 4 月 27 日发表于《美国心脏病学学院心血管介入杂志》的一项病例系列研究显示，经皮封堵器置入似乎是减少 TAVR 后有临床意义的瓣周返流的一种重要手段。该手术成功率一般较高，不过并发症也很常见，在带来长期益处的同时也存在较高的 1 年死亡率。 

博洛尼亚大学（意大利博洛尼亚）的 Francesco Saia, MD 和同事写道：“总的来说，我们的数据表明，在选定的患者中可以由专家和术者进行经皮 [瓣周返流] 封堵，获得可接受的长期结局。”

研究人员分析了 24 例患者（平均年龄 80.6 岁，75% 为男性）的 27 例有临床意义的瓣周返流的封堵手术。封堵手术在意大利、德国、加拿大和美国的 4 家大流量医疗中心进行，平均在采用球囊扩张 Sapien 瓣膜 (Edwards Lifesciences; 54.2%) 或者自扩张 CoreValve 装置 (Medtronic; 45.8%) 的 TAVR 后 316 天进行。

胸外科医师协会平均评分为 6.6%，绝大多数患者 (91.7%) 为 NYHA III 或 IV 级。总共有 87.5% 患者被认为无法手术。四分之三的患者尝试瓣膜后扩张，1 例患者在首次手术时置入第二张瓣膜。20 例手术中采用 TEE (74.1%)，1 例手术采用心内超声心动。总共有 22 例手术采用主动脉逆向入路，5 例采用经室间顺行穿刺方法进行。26% 病例采用局部麻醉。

瓣周返流的主要估计原因是：

与环形不完全贴附：50%

置入过低：25%

瓣膜过小（环形/假体不匹配）：16.7%

置入过高：8.3%

手术成功率高

88.9% 病例的经导管封堵在技术上获得成功，最终成功率（包括 2 例患者的多次手术）达到 91.7%。封堵装置包括 20 例手术中使用的自扩张 Amplatzer 血管封堵器 2、3、4，以及 4 例手术中使用的 Amplatzer Muscular VSD 封堵器（均为 St. Jude Medical)，1 例病例尝试使用 Azur HydroCoil (Terumo) 封堵但失败。6 例患者需要采用 2 种装置来获得良好的手术效果。

平均手术时间为 86 分钟。共有 8 例严重围手术并发症发生 (29.7%)：1 例轻微卒中无后遗症，1 例肺出血，3 例 3 期急性肾损伤，2 例呼吸机相关性肺炎，以及 1 例瓣膜栓塞。无严重血管并发症。

超声心动图显示，3 级或 4 级主动脉瓣关闭不全的患者比例从封堵前的约 97% 下降到了封堵后的 7.4%（均为 3 级）。同样，在末次随访时，NYHA III/IV 级的患者数量从封堵前的 22 例下降到了 7 例。

在平均 12.3 个月的随访期间，有 11 名患者死亡。3 例死亡为心血管源性，其他死亡中有 3 例为手术相关原因（1 例急性肾功能衰竭、2 例呼吸机相关性肺炎合并呼吸衰竭）。值得注意的是，死亡患者中无一例在封堵后主动脉瓣关闭不全高于 2 级。Kaplan-Meier 估计存活率为 1 个月时 83.3%、6 个月时 66.7%、1 年时 61.5%、2 年时 55.4%。

如何减少并发症

据作者称，该研究“证实经皮 [瓣周返流] 封堵是一个复杂而个体化的手术。”

他们提出了尽量减少并发症的几个小窍门：

在手术过程中应避免使用造影剂，以免造成呼吸机相关性肺炎

选择可用于较小导管的小尺寸封堵器可以降低输送过程中瓣膜易位的风险

应考虑避免全身麻醉，并使用逆行入路来减少呼吸机相关性肺炎，特别是心功能严重受损的患者

Dr. Saia 及同事观察到，虽然死亡率高，但是大部分病例死亡都与合并症相关。不过，他们补充说，因为没有对照组，因此“很难估计 [该] 手术对最终结果的影响。”

封堵“门槛比较高”

科罗拉多大学医学院（科罗拉多州奥罗拉）的 John D. Carroll, MD 在随后的评论中写道，瓣膜封堵“似乎是正确的治疗手段，但必须在对 [该手术] 有丰富经验的医疗中心进行。该研究虽然发人深省并且产生了假说，[但是] 必须归为观察性研究。”

埃文斯顿医院（伊利诺伊州埃文斯顿）的Ted Feldman, MD 在一封邮件中告诉 TCTMD，特定病例进行封堵是否合适必须由“心脏团队”来评估。

Dr. Carroll 指出，实际上，该文章认为，有经验的中心在实施封堵术方面设置了“比较高的门槛”，并补充称“合理指征”包括：

临床问题持续存在

至少中度瓣周返流的证据

技术上可以手术的瓣周漏

为患者和家属明确阐述和个体化设置的风险/利益平衡

Dr. Feldman 表示，从程序的角度来看，如果返流的原因是假体瓣膜位置不当或者尺寸过小，则更易封堵，但总体而言瓣周漏的处理必须着重于根本机制来进行。另一方面，如果瓣周漏在环形处形成大圆弧或者假体边缘大部分位于环形上方或者下方，则置入封堵器的作用甚微。

Dr. Feldman 表示，该过程的主要技术难点是通过导丝发现泄漏并穿过支架框架的外侧，然后用导管穿过支架框架和被压缩的原生小叶之间空隙。

Dr, Feldman 称，到目前为止，泄漏封堵的耐久性“似乎很出色”，但由于患者病情都非常严重，因此长期死亡率仍然居高不下。

他预测，最终，瓣膜设计的发展有可能最大限度减少瓣周返流，使得封堵手术成为 TAVR 历史上的过客。

Dr. Carroll 指出，TAVR 技术的快速发展“使得我们很难及时组织和开展有对照组的 [瓣周封堵] 的前瞻性研究。”

来源：

1.Saia F, Martinez C, Gafoor S, et al.Long-term outcomes of percutaneous paravalvular regurgitation closure after transcatheter aortic valve replacement: a multicenter experience.J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:681-688.

2.Carroll JD.Plugging paravalvular leaks after transcatheter aortic valve replacement: why and how [editorial]?J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:689-691.

披露：

Dr. Saia 自述与本研究无相关利益冲突。

Dr. Carroll 自述担任 Philips Healthcare 的顾问并获得其研究支持。

Dr. Feldman 自述从 Boston Scientific 和 Edwards Lifesciences 获得研究经费并担任其顾问。

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