TAVR 后心肌损伤与死亡率挂钩

 一项多中心登记研究报告称，每 3 例患者中就有 2 例在 TAVR 后发生心肌损伤，并且患者的死亡几率有所上升。

拉瓦尔大学魁北克心肺研究所（加拿大魁北克）的 Josep Rodés-Cabau, MD 对 TCTMD 表示，TAVR 后的心肌损伤就像支架置入术或外科手术后的围手术期心梗一样“不利”。不过，他说，还不清楚究竟如何预防或处理其不利后果。

为开展 2015 年 11 月 10 日发表在《美国心脏病学会杂志》上的研究，Dr. Rodés-Cabau 和同事于 2007 年 3 月到 2014 年 12 月期间在北美、南美和欧洲的 13 所医疗中心入组了连续 1,131 例 TAVR 患者。研究中同时使用了球囊扩张式 (58%) 和自膨胀式装置 (42%) 用于置入术，具体包括：

• CoreValve (Medtronic)，用于 40.5% 的病例
• Sapien XT (Edwards Lifesciences)，用于 33.6% 的病例
• Sapien (Edwards Lifesciences)，用于 23.1% 的病例
• Sapien 3 (Edwards Lifesciences)，用于 1.2% 的病例
• Portico (St. Jude Medical)，用于 1.1% 的病例
• Inovare (Braile Biomedical, São Paulo)，用于 0.2% 的病例
• Lotus (Boston Scientific)，用于 0.1% 的病例

有 92.0% 的患者在基线时的 CK-MB 水平处于正常范围内。研究论文指出，队列中有三分之二 (66%) 的 CK-MB 有所上升（峰值为 1.6 倍；四分位差为 0.9 到 2.8 倍），这说明 TAVR 后的 12 到 24 小时出现“一定程度的心肌损伤”。截至 72 小时时数值回归基线水平。

接受经心尖入路治疗的患者中出现 CK-MB 水平高于正常值上限的几率（97.3% 和 54.4%）以及峰值中位值（2.2 倍和 1.2 倍；两者均 P < .001）均大于接受经股动脉、经主动脉和经锁骨下等其他入路治疗的患者。

多变量分析发现，多项因素预测了从基线到 TAVR 后 CK-MB 的整体升高。这些因素包括：

• 经心尖入路
• 早期 TAVR 史（即每所医疗中心治疗的前一半患者）
• 手术并发症（例如瓣膜栓塞/需再置入瓣膜）
• 严重/危及生命的出血
• 转为开心手术

另外，接受经心尖以外入路治疗的患者中，使用自膨胀式装置与 CK-MB 略微但明显的升高相关 (P < .001)。

患者在 30 天时的整体死亡率为 5.7%。30 天到随访结束时（中位数，TAVR 后 21 个月），最初队列的中又有 29% 的患者死亡。研究中共计有 16.9% 的患者死于心脏问题。多变量分析发现，CK-MB 的升高独立预测了每一项死亡终点（表 1）。

表 1TAVR 患者的 CK-MB 升高与死亡率的关联性

^aCK-MB 水平每上升 1 倍相比上限。

研究人员指出：“任何 CK-MB 水平的上升都与临床结局恶化相关，并且随着 TAVR 后 CK-MB 上升幅度的不同，晚期死亡率逐步上升。”他们补充说，CK-MB 的上升还“微弱但显著地影响” LVEF 从基线到随访期间发生变化，但 LVEF 水平稳定或较低的患者在 6 到 12 个月时的 CK-MB 水平相比基线时更高（分别为 P < .001 和 = .004）。

几乎无“可纠正”因素

斯坦福大学医学中心（加利福尼亚州斯坦福大学）的 William F. Fearon, MD 和 Alan C. Yeung, MD 在随后的评论中称赞本研究提供了“真实世界”的观点，但他们强调，患者接受某种 TAVR 入路或瓣膜种类治疗前未经过随机分组。此外，本研究也没有包括最近用于治疗的 TAVR 装置。

他们写道：“尚不清楚自膨胀式瓣膜为什么与心肌损伤增加相关。也许手术时间越长，在部署之前需要在环形内操作的瓣膜越多，部署后的球囊后扩张也越多，从而导致心脏受到的压力更大，碎片进入冠状动脉形成微栓塞的几率也更大。”

评论者补充道：“研究中的因素没有包含 TAVR 后心肌损伤的其他可纠正预测因素，例如冠心病等，这点有些令人沮丧。”

在被问到可以采取何种措施减少损伤时，Rodés-Cabau 告诉 TCTMD，第一步是要避免并发症。

他说道，此外，“用导管穿过心尖部的经心尖入路明显与心肌损伤程度加深相关联”。虽然并非在任何情况下总能避免采用经心尖入路，但“在特定病例中，如果失去心肌肌肉的后果可能很严重的话，[例如] 患者射血分数极低或是患有特定心血管病症，那么最好改用其他入路（经主动脉、经颈动脉、经锁骨下）。”

VARC-2 建议在 TAVR 后的 72 小时内进行生物标志物评估，优先选择 CK-MB。Rodés-Cabau 指出，“但是，面对不同程度的损伤，我们是否能提供有针对性的建议？答案是否，”他强调，CK-MB 的“任何上升”似乎都是有危害的。“很难断言一定要这样做或那样做。但是，也许最好能对其中一部分患者开展更为密集的随访，以便对其左心室射血分数的进展等进行观察。我们尚无证据证明实施某种治疗（[例如] β 受体阻滞剂或 ACE 抑制剂）和我们在治疗 [自发心梗] 时使用的治疗手段一样有用。需要在未来的研究中对此进行检测。”

他表示，小尺寸和可重新放置的 TAVR 装置可能有用。“我相信，借助...这些更完善的装置以及随着医疗机构经验的不断积累，手术时间将会越来越短，[而] 缺血时间会更短，对再置入瓣膜的需求会更少，栓塞发生率会更小等等。我认为这些都将使心肌损伤率降低，或使损伤至少降低至临床不显著的程度。”

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来源：
1.Ribeiro HB, Nobela-Franco L, Muñoz-García AJ, et al.Predictors and impact of myocardial injury after transcatheter aortic valve replacement: a multicenter registry.J Am Coll Cardiol.2015;66:2075-2088.
2.Fearon WF, Yeung AC.Clinical relevance of myocardial injury after transcatheter aortic valve replacement [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;66:2089-2091.

披露：

• Rodés-Cabau 自述担任 Edwards Lifesciences 和 St. Jude Medica 的顾问，还获得 Edwards Lifesciences 提供的研究资助。
• Fearon 自述获得 Medtronic 和 St. Jude Medical 的研究支持，还获得 Medtronic 提供的酬金。
• Yeung 自述获得 Boston Scientific、Edwards Lifesciences 和 Medtronic 的研究支持。

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