TAVR 经验累积可能降低传导异常的风险
随着医疗中心的手术经验累积，与 TAVR 相关的左束支传导阻滞 (LBBB) 的发生率会有所下降。2014 年 12 月 27 日先行发表于《导管和心血管介入》在线版的一项研究表明，传导异常风险的降低可能是由于置入深度的减少所致。
不过，永久性起搏器的置入需求则未见类似的降低。
重点摘要 TAVR 经验累积可降低 LBBB 风险，但对永久性起搏器置入风险无影响。 |
马斯特里赫特心血管研究所（荷兰马斯特里赫特）的 Frits W. Prinzen, PhD 和同事称，虽然在这方面已取得一些进展，但“仍需要阐明 [传导异常] 的潜在病理生理机制并指导患者分层、瓣膜设计以及手术的进一步变化，从而进一步减少该并发症。”
研究人员对 2006 年 1 月到 2011 年 7 月期间在 4 所医疗中心（1 所位于加拿大，另外 3 所位于荷兰）接受 TAVR 的 549 名无 LBBB 或起搏器的患者（平均年龄为 80.3 岁；45.2％ 为男性）数据进行了研究。采用 CoreValve（美敦力公司）和 Sapien 瓣膜（爱德华生命科学）的患者人数大致相等，分别为 49.5％ 和 50.5％。大多数患者接受了经股动脉手术 (64.7％)，约有三分之一患者的手术采用了经心尖入路 (32.5％)。
作者表示：“为了研究手术经验的作用，我们将患者按照每个参与中心的手术例数分成人数相同的三组，然后再汇总成 3 个‘连续’队列。”“我们用这种方法校正各医疗中心之间 [TAVR] 手术的例数和患者数量上的差异。”
随着经验的累积，总体置入深度中位数从 7.1 毫米下降至 4.2 毫米 (P < .001)，不过这个情况仅见于按瓣膜类型进行分析时使用 CoreValve 治疗的患者中。此外，治疗前 NYHA 分级为 III 或 IV 级症状的患者比例从 91.2％ 下降到了 73.6％ (P < .001)。
患者在接受 TAVR 后新发 LBBB 的比例为 33.7%，随着医疗中心经验的丰富，这一比例从 42.6％ 下降到了 27.3％ (P = .006)。同样的趋势出现在采用 CoreValve (59.6% to 31.1%; P = .001) 治疗的患者，但 Sapien (22.6% to 24.8%; P = .11) 治疗的患者则无此现象。
Dr. Prinzen 和同事称：“[TAVR]-LBBB 的发生率因经验的累积以及置入深度的极大减少而有所降低。”
总共有 13.3％ 的患者需要在 TAVR 后接受新的永久性起搏器置入，这一比例没有随时间发生变化 (P = .74)。
根据多元分析，传导异常的独立预测因素仅为置入深度（预测 LBBB，OR 1.16; 95％ CI 1.10-1.24）和之前存在右束支传导阻滞（预测永久性起搏器置入，OR 7.22; 95％ CI 3.28-15.88）。
仍需进一步研究以最大程度减少传导异常
Dr. Prinzen 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，有必要进一步关注 TAVR 相关的传导异常和其他并发症，特别是在现在有越来越多的更低危人群都采用该手术的情况下。
他和同事指出，LBBB 和永久性起搏器置入均“与心室间不同步相关，这继而可能会影响心脏功能，并因此 [削弱] 手术益处，进而影响 生活质量并最终影响预后。”他们补充指出，这两项并发症还与患者的发病率和死亡率升高相关，无论其是否患有心血管疾病，虽然 TAVR 患者得出的证据仍存在矛盾之处。
作者表示，为最大程度减少这些传导异常并优化手术结局，可采用的手段包括细化 TAVR 后永久性起搏器置入指征、个体化瓣膜选择、使用直接主动脉入路等新技术、更有选择性地实施球囊预扩张、持续培训、瓣膜定位引导以及改善导管和瓣膜技术。
来源：van der Boon RMA, Houthuizen P, Urena M, et al.Trends in the occurrence of new conduction abnormalities after transcatheter aortic valve implantation.Catheter Cardiovasc Interv.2014;Epub ahead of print.
披露：
- Dr. Prinzen 自述与本研究无相关利益冲突。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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