TAVR 是否需要预扩张？欧洲系列研究对两者都提供支持

一项单中心研究的结果显示，与接受球囊主动脉瓣成形术的患者相比，接受导管主动脉瓣置换而不进行球囊预扩张的患者早期临床不良事件即卒中的发生率更高。

但是，在 TAVR 前无论是否接受球囊瓣膜成形术，患者的一年时 MACCE 率都没有统计学显著差异。没有事先进行球囊瓣膜成形术的患者 1 年卒中率显著偏高，但该升高主要是由于头 30 天内卒中率较高所致。

该文章发表于 2016 年 4 月 21 日的《美国心脏病学杂志》。研究负责人 Matteo Pagnesi, MD（圣拉斐尔科学研究所，意大利米兰）和同事指出，球囊瓣膜成形术历来被认为是 TAVR 手术的一部分，术者进行预扩张以确保瓣膜放置在适当并置并促进其通过，并确保装置实现最佳展开。不过，他们也指出，在手术中进行任何额外的步骤都会增加并发症的风险。

没有参与这项研究的 Guilherme Attizzani, MD（哈灵顿大学医院心脏和血管研究所，美国俄亥俄州克里夫兰市）表示，数据从另一个角度看是令人欣慰的，因为它们表明使用球囊瓣膜成形术是安全的。Attizzani 告诉 TCTMD：“尽管显示临床结局差异的这个研究规模相对较小，但至少没有显示预扩张会带来什么危害。”

目前人们对 TAVR 前的球囊预扩张有三大担忧。第一是高度钙化主动脉瓣患者有左心室流出道损坏或破裂的风险。Attizzani 表示，虽然预扩张有助于“破开”一些钙化和为新瓣膜创造空间，但是过大的球囊可能导致主动脉瓣环破裂。其他问题包括卒中风险（尽管他强调没有数据证实这一点），以及预扩张的临床不稳定性会导致主动脉瓣关闭不全。

总体而言，Attizzani 表示，采用细致的预扩张计划的话，预扩张的潜在并发症率是非常低的。他说，如果医生在选择球囊大小时比较保守，可以将风险控制在最低限度。

30 天和 1 年数据

该单中心研究是对 517 例通过经股动脉入路进行 TAVR 的患者一年时的临床结局进行的回顾性分析，包括 326 名术前接受球囊预扩张的患者和 191 名 TAVR 前没有接受瓣膜成形术的患者。在治疗的患者当中，246 人接受了自膨胀式 CoreValve/Evolut R (Medtronic)，271 人接受了球囊扩张式 Sapien XT/Sapien 3 (Edwards Lifesciences) 瓣膜。执行气囊预扩张的决定由术者自行权衡作出。     

在 30 天时，TAVR 前没有接受球囊瓣膜成形术的患者 MACCE 率为 7.3%，而接受了球囊预扩张的患者为 3.4%。MACCE 的差异主要是由于 30 天时卒中风险显著上升造成的。TAVR 前接受预扩张的患者当中只发生了一例卒中，而没有预扩张的患者当中发生了七例。

在一年时，有无球囊预扩张的患者当中 MACCE 率均相似，虽然没有预扩张的患者卒中率较高，但所有卒中均发生在头 30 天。

在对基线临床特征、合并症疾病、手术风险差异校正后的倾向匹配分析中，TAVR 前接受球囊瓣膜成形术和没有预扩张的患者 30 天与 1 年时的临床结局相似。

研究人员还根据置入的瓣膜类型以及是否有预扩张进行了分析。在 30 天时，无球囊预扩张的患者 MACCE 率较高的原因是由于自膨胀式瓣膜患者的卒中率较高所致，该组共发生了七例卒中。1 年时，采用自膨胀式瓣膜治疗的无预扩张组患者卒中率有升高趋势，但该差异无统计学显著意义（与采用同一自膨胀式瓣膜治疗的预扩张组相比）。

Pagnesi 和同事表示：“不过，由于两组的事件率都很低，而且亚组分析存在一定局限，因此该结果可能是偶然结果，因为最近两项评估 CoreValve 置入的 30 天结局并未发现事件率有差异（死亡率、卒中或心梗）。此外，在倾向得分匹配后，30 天的 MACCE 率并没有差别。”

对于球囊扩张式瓣膜，TAVR 前接受预扩张和没有预扩张的患者 30 天或 1 年的临床结局都没有差异。

总体而言，没有接受预扩张的患者 TAVR 后的后扩张率较高。

在临床实践中

Attizzani 对 TCTMD 解释称 TAVR 前是否使用预扩张要依据所选的瓣膜而定。对于球囊膨胀式 Edwards 瓣膜，预扩张基本是标准，不过也因术者而异。

他表示：“我们最初对所有球囊扩张瓣膜都采用预扩张。随着新一代瓣膜的出现，例如 Sapien 3，由于它的部署非常稳定，因此有些术者进行 TAVR 时就不采用预扩张。Sapien 3 瓣膜的正式建议是进行预扩张，我就对所有 Sapien 3 瓣膜都进行预扩张。”

不过，他表示自膨胀瓣膜的情况又完全不同。该瓣膜可以在不实施球囊瓣膜成形术的情况下植入。Attizzani 表示，虽然有人提议所有采用自膨胀式瓣膜 TAVR 的患者都可以不用预扩张，但是预扩张对部分患者确实有益，例如高度钙化主动脉瓣或瓣膜面积非常小的患者。目前，他在自膨胀式瓣膜 TAVR 前进行球囊瓣膜成形术的比例是 40% 到　50% 之间。 

至于采用自膨胀瓣膜却没有进行预扩张治疗的患者卒中率有更高的趋势这点，Attizzani 同意研究人员的观点，并指出亚组分析的样本量非常小。 

来源：

• Pagnesi M, Jabbour RJ, Latib A, et al.Usefulness of predilatation prior to transcatheter aortic valve implantation.Am J Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Pagnesi 自述与本研究无相关利益冲突。
• Attizzani 自述任职于 Abbott Vascular 的发言人部门。

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