根据先于在《心脏》（Heart）刊登而于2015年5月6日在线发布的一项元分析，在TAVR后30天，接受双联抗血小板治疗（DAPT）的患者并不比接受单独阿司匹林的患者的状况更好。此外，阿司匹林单药治疗可能会减少大出血风险。

学术医疗中心（荷兰阿姆斯特丹）的医学博士Ronak Delewi和同事们写道，基于这些结果，“可能需要质疑在阿司匹林之外增加使用氯吡格雷的增加价值，但是这需要进一步的研究。然而，一项具有缺血性和出血临床终点的大型随机临床试验即将开展，考查单独阿司匹林和DAPT的疗效和安全性。”

研究人员分析了672名患者（平均年龄82岁；52.8%为女性）的汇总患者级数据，这些患者于2002年至2014之间，接受了DAPT（n = 257）或（n = 415）或阿司匹林的治疗。接受了维生素K拮抗剂——单独或联合抗血小板药物——或单独氯吡格雷的患者被排除在外。

患者从2项登记研究和2项RCT中抽取。该文指出，虽然最初的2个治疗组只有“适度”的平衡，235名登记患者的倾向评分匹配最后产生了一个“非常匹配”的有434名患者的队列（包括199名随机试验受试者）。

在30天时，接受阿司匹林单药治疗和接受DAPT的患者的净不良临床事件的风险（NACE；死亡率，ACS，卒中和瓣膜学术研究协会标准定义的危及生命的出血或大出血）或单独的组成部分全因死亡率和卒中没有差异。然而，在采用阿司匹林的情况下，危及生命的出血或大出血有一种减少的趋势（表1）。

表1. 30天时的结果： 阿司匹林对比DAPT

在单独的随机试验汇总分析和匹配队列的分析中发现，存在类似的模式，只不过在随机试验中，在采用阿司匹林的情况下，没有危及生命的出血或严重出血的趋势。

数据对当前的指南提出了质疑

比沙医院（法国巴黎）的医学博士Bernard Iung在一篇配发的评论文章中写道：“这些发现对目前的建议提出了挑战，可能有助于改善患者[TAVR]后的结果。”

他指出，美国目前的指南推荐在TAVR后使用DAPT 3至6个月，之后长期使用阿司匹林，这种建议的主要依据是冠状动脉支架术后抗血栓形成的外推。不过，他还说，TAVR和支架术的多个特点存在差别，这些特点可能影响血栓形成。

Iung医生称，此外，在TAVR后的早期阶段，大出血比中风发生得更频繁，并且虽然小体形的导管可减少血管并发症和对经心尖途径的需要，但是穿刺部位的出血风险依然存在。他说，因此，在选择抗血栓治疗方案时，必须对此加以考虑。

他最后说，“关于[TAVR]后……最佳抗血栓治疗的不确定性说明，需要精心设计研究，评估不同标准治疗方案的风险和益处。”

不能一概而论

哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Philippe Généreux在接受电话采访时告诉TCTMD，“这项汇总分析很好地第一次尝试了回答一个重要的问题。”但因为效力不足，并且仅在30天时测量了主要终点，所以无法得出肯定的结论。

他说，此外，就TAVR后的最佳抗血小板治疗进行推广是不可能的。“合并症很少的简单患者可能不需要氯吡格雷，尽管该问题仍然没有解决。我们可以为某一亚群患者定义适当的抗血小板和/或抗凝方案，例如有房颤或CAD或接受过瓣中瓣手术的患者。但是不能一概而论。”他说。

魁北克心肺研究所（加拿大魁北克）的医学博士Josep Rodés-Cabau在接受电话采访时告诉TCTMD，这些数据对于“在TAVR患者中统一使用DAPT”提出了疑问。他说，即使考虑到这项研究所报告的卒中发生率非常低，“增加氯吡格雷也似乎不能给缺血事件的预防带来任何好处。”

DAPT还可行吗？

Rodés-Cabau医生说，虽然在TAVR后卒中频发的早期阶段，DAPT是可行的，“我不确定氯吡格雷在预防急性卒中的[栓塞和血栓]中发挥着重要作用，并且现在，我们看到，有一种主要出血事件发生率增加的明确趋势。有时候，DAPT的正面的风险益处比不复存在——至少在今天我们用TAVR治疗的人群中是如此。”

Rodés-Cabau医生指出，使问题变得复杂化的是这样一个事实：“在TAVR人群中，考虑到手术后发生的房颤，房颤负担是巨大的——高达50%。”他说，些患者需要抗凝治疗，而指南目前推荐只在华法林之外，增加1种抗血小板药物。另一方面，大量的TAVR患者由于之前或伴随的DES PCI而需要DAPT。

Rodés-Cabau医生说，正在进行的ARTE随机试验应当会帮助判定单、双联抗血小板治疗的作用，而这项试验中检验的单药疗法——像在在大多数研究中一样——是阿司匹林。他指出，“但是我们可以推测，在缺血保护方面，甚至在防止出血（尤其是肠胃出血）方面，氯吡格雷可能更出色。”他说，对替卡格雷和普拉格雷等新一代抗血小板药物开展研究，将是另一项“合乎逻辑的行动。”

Rodés-Cabau医生指出，虽然许多从业人员——尤其是在美国——仍然遵循美国心脏病学会指南，开出6个月的DAPT，但是依从性越来越不严格了。他说，治疗越来越多地根据各个患者的缺血和出血总风险及全面临床背景而进行定制。

“现实情况是，TAVR后的抗栓塞治疗真的非常复杂。”Rodés-Cabau医生最后说。

1. Hassell MECJ, Hildick-Smith D, Durand E, et al. Antiplatelet therapy following transcatheter aortic valve implantation. Heart. 2015;Epub ahead of print.

2. Iung B. Antithrombotic therapy after transcatheter aortic valve implantation [editorial]. Heart. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• Delewi医生反映，无相关利益冲突。
• Iung医生反应，他接收Abbott、Boehringer Ingelheim及Valtec的咨询费和Edwards Lifesciences的演讲费用。
• Généreux医生反应，他接收Edwards Lifesciences的演讲费用。
• Rodés-Cabau医生反映，他接收Edwards Lifesciences、Medtronic和St. Jude的研究捐赠。

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