日先行发表于《美国心脏病学杂志》在线版的一项小规模研究指出，对于要进行 PCI 的 NSTE-ACS 患者，入院后不久即接受替卡格雷治疗与术中再给予普拉格雷相比，可减少围手术期心肌坏死的风险。

北马赛大学医院（法国马赛）的 Laurent Bonello, MD, PhD 表示 ：“由于围手术期心肌坏死与长期和短期临床结局相关，目前的初步研究支持对中危和高危患者采取替卡格雷预治疗。”

在本次单中心研究中，研究人员将中危和高危 NSTE-ACS 随机患者（平均年龄 61 岁；74.6% 为男性）随机分为两组，一组在确诊后尽快（PCI 前平均 13.4 小时，n = 106）接受 180 毫克负荷剂量的替卡格雷 (Brilinta; AstraZeneca)，另一组在决定进行 PCI 后立即 (n = 107) 接受 60 毫克负荷剂量的普拉格雷 (Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo)。两组分别接受维持剂量为 90 毫克每天两次以及 10 毫克每天一次的普拉格雷。

所有患者在 2014 年一月到九月间接受治疗，术中同时还接受了阿司匹林 150 毫克负荷剂量静注以及肝素 (100 IU/kg) 推注和活化凝血时间校正的追加推注，或者标准比伐卢定输液。各组除 2 例患者以外均通过桡动脉入路置入 DES。

两组间血管造影和介入特征相似，包括治疗过的平均血管数。普拉格雷组入院到计划 PCI 之间因缺血复发而进行急诊 PCI 的比例高于替卡格雷组（5.6% 和 0%；P < .001）。两组均无围手术期并发症。

替卡格雷预治疗的优势

与普拉格雷相比，替卡格雷组围手术期心肌坏死（主要终点）和心肌损伤的发生率均较低（表 1）。

表 1。围手术期结局

到 24 小时时，替卡格雷和普拉格雷组之间绝对肌钙蛋白水平相似（2.5 µg/L 和 2.6 µg/L；P = .9）。

在 1 个月时，两组 MACE（心血管死亡、心肌梗死、紧急血运重建或卒中）、其各组分以及出血学术研究联合会 (BARC) > 2 级的出血率均相似（表 2）。

表 2。1 个月结局

作者指出：“富血小板血栓形成在 ACS 的病理生理过程中起到关键作用。因此，抑制 [血小板反应] 对于防止并发症和缺血复发非常关键。”他们表示，目前的研究结果支持使用替卡格雷预治疗。

时机和药物哪个重要？

Dr. Bonello 和同事认为，早期替卡格雷策略的优势可能源于负荷剂量给予的时机，产生最佳的血小板抑制效果，从而更早和更好地预防了心肌坏死。其优势也可能来自药物的多效性，针对心肌坏死的复杂病理生理学产生了进一步预防作用。虽然由于试验方案所限，无法辨明哪一种解释合理，但他们补充说，参考过往文献，替卡格雷的益处最有可能的原因是在 PCI 时达到的抑制水平。

作者承认，预治疗的价值在 ACCOAST 试验中遭到质疑，因为 PCI 前给予普拉格雷并不能减少缺血事件。然而，他们也指出了 2 项研究之间的重要差异，包括 ACCOAST 患者有多达三分之一采用药物治疗，而普拉格雷对这一亚组预期并不会产生效果。此外，ACCOAST 中的预治疗平均在 PCI 前 4 小时给予，而且采用的预治疗药物是普拉格雷，相比本研究则是平均提前 13.4 小时给药。

预治疗的缺点是可能需要手术

布莱根妇女医院（马萨诸塞州波士顿）的 Deepak L. Bhatt, MD, MPH 在接受 TCTMD 电话采访时表示，这项小规模随机研究的结果是“可信的，但还没到影响临床实践的地步。”

他表示：“因为适合自己的实践流程而喜欢使用上游治疗的医生已经在用氯吡格雷或替卡格雷这样做了。而对于那些喜欢等到冠状动脉解剖明确的医生来讲，普拉格雷也已经是他们的备选方案。美国 ACS 患者的医生中至少有一半是这样的。”

此外，Dr. Bhatt 指出，这项研究“不完全是普拉格雷和替卡格雷的公平比较，因为替卡格雷给药更早，而其优势很可能正是来自于较早给药的时机。”

他提到：“研究给出的信息很有意思，但它并没有真正告诉我们哪个是更好的 [血小板] 策略。令人担忧的是这些 NSTE-ACS 患者是否需要接受搭桥手术。如果上游给过替卡格雷，一些外科医生会拒绝实施手术，而指南和药品说明书则 [支持] 这种做法。因此，它实际上造成了一个两难困境。”

Dr. Bhatt 评论称，FDA 顾问委员会 已经认可了坎格雷洛 (The Medicines Company)，如果药物得到批准，其疗效和快速的消除率将使它成为不愿意采用预治疗的医生的很好的选择，尤其如果它价格合理的话。他补充说，手术后，术者可以自由选择要给予的抗血小板药物。

Bonello L, Laine M, Cluzel M, et al.Comparison of ticagrelor versus prasugrel to prevent peri-procedural myonecrosis in acute coronary syndromes.Am J Cardiol.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得 Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille 提供的经费支持。
• Dr. Bonello 未就利益冲突作任何陈述。
• Dr. Bhatt 自述接受 AstraZeneca 和 The Medicines Company 提供的研究经费。

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