TOTAL 亚组研究：常规血栓切除术对 STEMI 患者的梗死病灶血栓负担不起效

作为 PCI 辅助方法的常规血栓切除术的负面消息接踵而至。2015 年 5 月 20 日先行发表于《欧洲心脏杂志》在线版上的 TOTAL 试验的一项 OCT 亚组研究结果表明，血栓切除术未能减少 STEMI 患者的血栓负担或体积。

包括主要 TOTAL 试验和 TASTE 在内的最新研究也表明此辅助疗法缺乏疗效。

TOTAL 试验结果最初于今年早些时候发表于《新英格兰医学杂志》，该试验中有 10,732 例在症状发作起 12 小时内转诊接受直接 PCI 的 STEMI 患者被随机分组，或行采用 Export 导管 (Medtronic) 的常规人工血栓切除术，或行单纯 PCI。与单纯 PCI 相比，常规血栓切除术并未减少 180 天时的心血管死亡、心梗复发、心源性休克或纽约心脏学会 (NYHA) IV 级心衰的主要复合终点事件。

出乎意料的是，TOTAL 试验中血栓切除术组在 30 天和 180 天随访时的卒中风险略有升高。

在本次亚组研究中，麦克马斯特大学和汉密尔顿健康科学（加拿大汉密尔顿）的 Tej Sheth, MD 和同事对在血栓切除术或单纯 PCI 后立刻接受 OCT 成像以及在支架部署后再次接受成像的 214 例患者进行了研究。研究中共获得 173 例患者的可判读图像。

无明显差异

在 PCI 之前行血栓切除术的患者和未行患者的支架置入前血栓负担（主要结局）和各种次要结局的比例相似（表 1）。

表 1。TOTAL 亚组分析：主要和次要终点

此外，各基线 TIMI 血栓等级亚组中，未见支架置入之前或之后血栓负担的比例或者支架置入后动脉粥样硬化负担有任何差异。但是，整体 (r = 0.34) 和各治疗组（血栓切除术加 PCI 的 r = 0.29，单纯 PCI 的 r = 0.38）支架置入后动脉粥样硬化负担与支架置入前血栓负担之间均存在较低的相关性。

补救性使用仍待进一步探讨

Dr. Sheth 和同事指出：“我们的研究结果表明，血栓切除术后临床事件未有减少并非是由于血栓去除不充分。事实上，大部分患者在行血栓切除术后血栓负担低，表明将旨在减少 STEMI 患者血栓的更积极治疗措施用作常规策略也许并不能改善结局。”

相反，他们认为“血栓负担高的患者若行初始单纯 PCI 策略失败，则也许仍旧可以”补救性使用血栓切除术，而 TOTAL 试验中初始接受单纯 PCI 的患者中此类病例就占到 7%。

然而，作者也注意到 OCT 亚组研究存在的重大不足之处。支架置入前平均血栓负担比预期要低，这表明可能该研究检测各组差异的效力不足。此外，由于无法进行实施充分的成像，研究可能低估了血栓负担高的发生率。他们称，也有可能在某些病例中导管通道在成像之前移开了梗死病灶部位的血栓，这样可能导致所观察到的支架置入前血栓负担低的情况。最后一点是，OCT 亚组研究的入组是由手术医生自行决定的，因此可能排除掉了一些血栓负担更严重的患者。

冠状动脉取栓的热情逐渐消减

苏黎世大学医院（瑞士苏黎世）的 Ronald K. Binder, MD 在随后的评论中说道：“无论从哪个角度去解读或解释这项研究的结果，都有助于进一步了解 [血栓切除术] 和 [PCI] 对治疗梗死病灶的效果以及潜在识别可能从 [血栓切除术] 中获益的患者。”

重要的是，Dr. Binder 指出，随着医疗界越来越支持在卒中治疗中采用脑血管取栓，由于近期出现包括 TOTAL 和 TASTE 在内的大批阴性试验结果，冠状动脉取栓的热情正逐渐消减。

Dr. Binder 总结道：“鉴于主要的一批随机试验显示 [血栓切除术] 未能改善所有 STEMI 患者的生存率，我们需要理清此术式是否应仅限于 [PCI] 失败后的补救性使用，还是作为经谨慎挑选的患者（例如术前血栓负担最重的患者）的个体化初始治疗方案。”

1.Bhindi R, Kajander OA, Jolly SS, et al.Culprit lesion thrombus burden after manual thrombectomy or percutaneous coronary intervention alone in ST-segment elevation myocardial infarction: the optical coherence tomography substudy of the TOTAL (ThrOmbecTomy versus PCI ALone) trial.Eur Heart J.2015;Epub ahead of print.
2.Binder RK.Look beyond what seems obvious: thrombus burden after aspiration thrombectomy [editorial].Eur Heart J.2015;Epub ahead of print.

披露：

• TOTAL OCT 亚组研究获得 St. Jude Medical 的部分经费支持。
• TOTAL 试验获得 Medtronic、加拿大卫生研究院和加拿大国际试验网络和中心 (CANNeCTIN) 的经费支持。
• Dr. Sheth 自述在研究过程中获得 St. Jude Medical 提供的经费及个人费用。
• Dr. Binder 自述与本研究无相关利益冲突。

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