VA 医院里急性心梗后短期死亡率低于其他医院，但再入院率更高

一项新的分析表明，因急性心梗在退伍军人事务部 (VA) 医疗系统接受治疗的年长男性在 30 天内死亡的可能性小于在其他医院接受治疗的人，但是前者更有可能需要在同一时间段内再入院。该研究结果与被诊断为心衰的患者的情形相似。尽管如此，VA 和非 VA 医院之间的绝对差异很小。

由耶鲁大学（康涅狄格州纽黑文）的 Harlan Krumholz, MD, SM 带领的研究人员写道：“本研究可作为对全国范围内 VA 和非 VA 医院治疗表现的对比典范，为将来开展有关表现和质量改进的研究创造条件。”

他们说：“此外，我们的研究和其他界标分析对改善 VA 治疗质量有指导意义...具体途径包括确定表现良好的医院并向它们学习，向表现不佳的医院传播最佳实践经验，从而提升整体表现曲线。”

哈佛大学陈曾熙公共卫生学院（马萨诸塞州波士顿）的 Ashish Jha, MD, MPH 在该研究随后的评论中称，“这些结果非常重要，因为它们表明尽管 VA 医院面临一系列挑战，它们仍然能够为一些病情最重、最复杂的患者提供高质量的治疗服务。此外，虽然不同 VA 医院的治疗结局差异很大，但从平均来说，该系统似乎表现相当好。”

他表示，VA 医院的再入院率更高并不奇怪，因为“众所周知在 VA 系统接受治疗的老兵病情更重、更虚弱，而且往往拥有的社会支持比同龄的非老兵要少...此外还有更多证据表明，再入院率主要衡量的是患者人群的病情严重、虚弱程度，而不是治疗的良好或完善程度。”

据研究作者表示，尽管以往的研究表明在 VA 医院接受治疗的患者的死亡率近似或低于在 VA 系统之外接受治疗的患者，但是那些研究完成于至少 10 年前，并且不具有全国代表性，而且“发生在有效的院级结局指标成形之前。”

因此，他们在 2016 年 2 月 9 日发表的《美国医学协会杂志》中写道：“有关院级结局的当代知识有助于更好地了解全国最大综合医疗系统中纳入的约 900 万名老兵的治疗质量与纳入医疗保险系统的人的治疗质量相比较的情况。”

在本研究中，研究人员观察了医疗保险按服务收费男性受益者的死亡率和再入院率，这些患者年龄在 65 岁及以上，曾因急性心梗、心衰或肺炎于 2010 年 7 月到 2013 年 6 月期间在 104 家 VA 和 1,513 家非 VA 医院入院。研究数据来源于医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 以及 VA 系统。

在进行风险标准化后，VA 医院中急性心梗和心衰患者的 30 天死亡率更低，但肺炎患者死亡率更高。VA 医院中上述三种疾病患者的再入院率均更高。

风险标准化 30 天结局

一项仅比较了近似地理区域医院治疗情况的分析也得出了基本一致的结果，但是 VA 医院和非 VA 医院在肺炎发作后的死亡率方面的不再有差异。

死亡率、再入院率差异的几种可能的原因

Krumholz 及其同事说，VA 医院的心血管病症死亡率更低可能反映了它们的治疗质量更高，表现为更好地依从流程指标，另外也有可能与整个系统实施的质量改进举措相关。

他们指出：“举个例子，在有证据证明 VA 医院相比非 VA 医院的心血管死亡率可能更高的情况下，2003 年 VA 系统在旗下所有医院均采取了综合的心脏治疗改进措施，在那之后，[急性心梗] 的死亡率有所下降。类似的举措和方案在降低死亡率方面可能也起到了作用，例如 VA 心衰医疗机构网络。”

他们补充道，上述差异也可能是由于病例混杂的未测得变量而导致的。

作者称，至于 VA 系统再入院率更高这一问题，这些医疗机构“接收患者的倾向更强。”也有可能 CMS 在研究期间试图抑制非 VA 医院的再入院率导致了上述差异。

作者写道：“不管怎样，近年来 VA 系统采取了措施努力预防再住院，因此我们无法断言 VA 医院的努力和非 VA 医院的公开报告结合在一起究竟是否或者在多大程度上导致了非 VA 医院的再入院率相对较低。”

VA 系统仍有改进余地

Jha 在他的评论中指出，二十年前 VA 系统应对的是医疗服务普及、医疗质量和医疗效率等问题。它们实施了一系列策略来改正这些问题，并取得了进展。然而，VA 再次面临着患者人口结构变化相关的挑战，即患者人群从二战老兵过渡为越战时代和参与近期中东战争的士兵。

在这种情况下，他表示：“研究结果令人欣慰，它表明，尽管 VA 系统还有许多有待改进的地方，但是它的起点已经比二十年前要高得多。”

尽管如此，他补充道，死亡率之外的结局相关的一些重要问题还有待解决，包括医疗相关的感染、患者安全性措施和功能状态、能让老兵感受到尊严和尊重所对应的治疗水平，以及治疗的及时性。

他说：“伴随着 VA 系统改革工作的开展，需要解决这些问题以及其他一些问题。”

---

来源：
1.Nuti SV, Qin L, Rumsfeld JS, et al.Association of admission to Veterans Affairs hospitals vs non-Veterans Affairs hospitals with mortality and readmission rates among older men hospitalized with acute myocardial infarction, heart failure, or pneumonia.JAMA.2016;315:582-592.
2.Jha AK.Learning from the past to improve VA health care [editorial].JAMA.2016;315:560-561.

披露：

• Krumholz 自述通过耶鲁大学与 Johnson & Johnson (Janssen) 和 Medtronic 之间有研究协议，目的是为了发展临床试验数据共享方法；他还担任 UnitedHealth 的心脏科学顾问委员会主席；此外他还依照合约为 CMS 开发和维护治疗绩效直指标。
• Jha 自述在波士顿 VA 医疗系统中担任主治医师，并且直到 2012 年为止担任了 VA 前任秘书 Eric Shinseki 的特别顾问。

相关报道：

• ‘Value’ of PCI Varies Widely Across VA Hospitals
• Increase in Radial PCI at VA Hospitals Imparts Lower Transfusion Rates
• Study Sheds Light on Use of Stress Testing Post-PCI in VA System