VELOCITY发布： 腹膜降温并未降低STEMI内的梗塞面积

根据先于在《循环：心血管介入》（Circulation: Cardiovascular Interventions）刊登而于2015年2月19日在线发布的一项初步研究，在接受直接PCI的STEMI患者中，可快速建立有控制的腹膜体温降低，但是这会延长入院到球囊扩张时间。梗塞面积未受影响，但是在接受降温的患者中，术后不良事件风险增加，包括支架内血栓形成。

VELOCITY研究的结果先前于2014年9月在美国华盛顿特区经导管心血管治疗科学会议上介绍。

“这些发现不仅影响了腹膜体温降低方法，并对旨在降低梗塞面积的全身体温降低法的实用性提出了全面的质疑。”哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士Gregg W. Stone和同事们写道。

研究员们将54名STEMI患者（中位年龄57岁；男性占85.2%）随机分配，以在2013年1月和2014年1月，在美国和加拿大的7个医疗中心接受结合 (n = 28) 或不结合 (n = 26) Velomedix自动腹膜灌洗系统 (Velomedix; Menlo Park, CA) 引发的体温降低的紧急PCI。这2个组之间的基线特征相似，46.3%的梗塞发生在前面。

体温降低——定义是处于或低于34.9°C的核心体温——在96.3%的患者中实现，第一次球囊扩张时的中位体温是34.7°C。在每个治疗组内，除了1名患者之外，所有患者均接受 了PCI，并且有大约一半的患者接受了血栓切除术。这两个组之间的血管造影成功和ST段回落发生率相似。

对照组的中位入院到球囊扩张时间比体温降低组短（47对比62分钟；P = .007），但是对照组的中位症状发作至球囊扩张时间仅有一种降低趋势（167.0对比172.5分钟；P = .17）。在到达医院3个小时和6个小时后，体温降低组的中位体温依然更低，但是在12个小时，变得一致。

在30天随访时，对照组内没有患者出现主要复合安全终点事件（死亡、再梗死、缺血性TLR、大出血、败血症、肺炎、腹膜炎、严重心律失常或肾衰竭），而接受体温降低的患者中有6 (21.4%) 名患者出现了这种事件 (P = .01)。后一个组的事件包括3例缺血性TVR和心脏病死亡、再梗死、大出血、心室性心动过速或颤动和败血症。4名患者 (14.3%) 经历了MACE（心脏病死亡、再梗死或缺血性TVR），3名患者 (11.0%)——全在体温降低组内——患明确支架内血栓形成。

在术后3至5天（中位4天）接受MRI的46名PCI患者中，对照组与体温降低组的中位心肌梗塞面积相似（左心室质量16.1%对比17.2%；P = .54）。这两个组之间也没有心肌抢救、微血管阻塞或左心室容积或功能差别。在30天时，这些指标保持相似。

时间是关键所在

Stone医生和同事们写道，鉴于体温降低的高成功率和降低梗塞面积的治疗方法的不稳定性，“体温降低组的入院到球囊扩张时间的延长可能减轻了体温降低对梗塞面积的作用。”

他们还说，即便观察性研究已经表明了STEMI中再灌注延迟与死亡率之间的关系，“但是两个组的入院到球囊扩张时间都很短，并且从其范围来看，可能无法实现死亡率的进一步降低。因此，没有效果不能完全归咎于体温降低组的15分钟再灌注延迟。”

作者们指出，因为在试验模型中，尤其是在再灌注前，体温降低始终都能降低梗塞面积，需要就这个主题，“开展具有合适效力的大型试验”。

他们提出，研究组的支架内血栓形成发生率更高，可能是因为对双重抗血小板疗法的“长期使用”，这导致两个组内在PCI前接受阿司匹林或ADP拮抗剂的患者不到80%。但是，作者们承认，对照组内没有支架内血栓形成病例。

在给TCTMD的一封电子邮件中，Stone医生说，“并发症发生率增加的主要原因是支架血栓形成，我怀疑这完全是由实现体温降低的形式引起的…… 虽然这可能是偶然性的，但是以后的体温降低研究必须对此加以小心考查。”

找到最安全的方法

Stone医生说，关于什么具体的体温降低实现方法最好，答案依然捉摸不定。“总体上说，快速诱发体温降低是可取的，并且其程度是可以准确调整的。”他说。

作者们指出，腹膜体温降低可能与多个安全问题有联系，包括：

• 与为了抑制颤动而使用的镇静剂和麻醉剂有关的振膜移位降低引起的呼吸抑制
• 腹膜穿孔后的器官大出血，尤其是鉴于使用了强效抗血栓形成和抗血小板药

“通过小心的患者选择（避开先前接受过腹部手术或病理学的患者）和小心的方法，可以限制这些并发症。”他们写道。

Stone医生提到了一种新型体温降低系统，该系统可将冰微晶体送到肺的气道树内，以快速引发体温降低。“需要在人类中开展该系统的大型研究，但是该概念非常吸引人。”他说。

药理学取代降温？

在接受TCTMD电话采访时，宾夕法尼亚州大学的医学博士Benjamin S. Abella说，“降温并非单独发生。还有其他活动的发生。我认为，我们还没能充分掌握这些事情是如何相互作用的。”

他说，例如，“有些已经出现的数据表明，体温可能会改变……口服药物吸收。”

Abella医生解释说，增加后的不良事件与降低了的梗塞面积的风险/益处比取决于不良事件是什么，及其长期结果。他说：“要具体情况具体分析。不能一概而论。”

他评论说，此外，“不能说一种疗法、体温目标或方法可以适合所有患者。这反映了这个事实，即我们还处在评估患者治疗中的体温的早期阶段，且我们正在开始还未得到细致描述或针对具体患者的全面治疗。”

Abella医生说，以后需要更加严格地为STEMI患者定义目标。“这取决于科学的发展。遗憾的是，目前还没有在[导管插入]前在所需时间范围内实现低体温的极佳方法。因此，我们需要开展更多的创新和更多的器械试验，探索这个目标是否能够实现，这样做是否管用。”

他说，理想情况是，发现一种药理学方法，取代降温。

“我们确实不了解温度调整如何改善再灌注损伤——涉及到哪些具体的路径…… 我特别希望在10年后，我们能够在前往导管室的路上，[快速灌注]一种药物，实现降温的大部分——如果不是全部——益处……从而让患者得到保护，或获得益处，就像采用更慢、更麻烦的体温管理方法时一样。”Abella医生总结说。

来源：
Nichol G, Strickland W, Shavelle D, et al. Prospective, multicenter, randomized, controlled pilot trial of peritoneal hypothermia in patients with ST-segment–elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print. 

披露：

• VELOCITY得到了Medtronic的资助。
• Stone医生反映，他曾担任Boston Scientific和Velomedix的顾问。
• Abella反映，他曾担任Velomedix的顾问。

相关报道：

• VELOCITY: Hypothermia for STEMI Results in More Adverse Events, No Reductions in Infarct Size
• Two Trials Look at Therapeutic Hypothermia in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients
• CHILL-MI: Therapeutic Hypothermia Most Effective in Early Anterior STEMI