微创二尖瓣腱索替换术前景看好，但还有很长的路要走

微创腱索替换手术的非常早期的研究结果表明，心脏不停跳的超声引导手术可能成为伴小叶脱垂的退行性二尖瓣病变的另一种治疗选择。

昨天《循环》杂志上发表了采用 Harpoon TSD-5 设备治疗的头 11 名患者的详情。

Harpoon TSD-5 装置通过小型开胸手术输送，基本上模仿的事已经实施了 40 年的外科手术，其中人工腱索采用膨体聚四氟乙烯 (ePTFE) 或者 Gore-Tex 制作，能够校正由于腱索断裂或伸长导致的二尖瓣脱垂。但是，采用 ePTFE 人工腱索进行手术二尖瓣修复需要体外循环、阻断主动脉、心脏停搏和开胸或胸骨切断手术，正如本次研究作者所指出的，这些都和显著致残和各种不良结局的风险有关。

正如 Harpoon 发明者和文章的主要作者 James Gammi, MD（马里兰州巴尔的摩的马里兰医学院）向 TCTMD 解释的那样，该 3 毫米支杆的装置可以在食管超声引导下经心尖置入。同心荷包缝线放置在插入部位的外膜，该装置的轴部件通过一个特别设计的 21 号小针头稳定并穿孔到小叶上，将 Gore-Tex 线圈以预形成结构造套在心房下侧。Gammie 解释称，“三或四”对结根据心脏跳动成像输送，那么这些系绳可以通过心室上的 Teflon 线拉回，按“像木偶提线”一样达到所需的长度。 

“在开放手术中，必须花很长时间来估计需要多长的腱索。然后到了体外循环的时候，你心想天啊，早知道要是再长点或者再短点就更好了，这样能接合得更好，”他说。“但是，用了这个装置，就可以在不停跳的情况下实时调整并优化腱索的长度，而且可以最大限度地接合，我们认为这将带来真正优异的长期结局。”

头批患者的早期结果

Gammie 等人的论文报道了马里兰医学院和波兰克拉科夫约翰·保罗二世医院治疗的头 11 例患者的 30 天结局。所有患者均有后叶脱垂和严重的二尖瓣关闭不全，并且是手术的低风险候选人。

所有患者的腱索均成功置入，平均总手术时间为 108 分钟。患者不用输血、术中正性肌力药物或升压药，也没有围手术期卒中、新发生肾功能衰竭、术后房颤或心肌梗死。

两名患者在术后 5 天和 13 天时发生迟发性心包积液再次手术。两个都以“状态良好”出院回家。一名患者在术后 2 个月发现有症状性重度二尖瓣关闭不全并接受心脏手术，发现三对 ePTFE 腱索有一条在心外膜心尖处揭开，但依然拴在小叶结上。该患者经成功二尖瓣修复和环套成形术后出院。

“其中一个我们想强调的事情是，这个手术不危及二尖瓣瓣叶，所以单张缝线不会造成任何不良影响，”Gammie 说。“所以和 MitraClip [雅培血管] 不一样，他们那边非常多的患者必须回来接受二尖瓣置换术，我们不认为 Harpoon 方法会导致任何选项无法进行。”

Gammie 指出，Gore-Tex 材料非常密切地模仿了开放式心脏修复手术。“我们采用 Gore-Tex 的四分之一世纪的经验表明，它们不会影响小叶。随着时间推移会跟小叶融合，但不会改变小叶的根本特征，”他说。

微创修复腱索

Harpoon 只是探索退行性二尖瓣病变微创腱索修复的几款设备之一，领跑者是 NeoChord 的人工腱索输送系统 DS1000，这也是一个心尖不停跳心脏手术。上个月，NeoChord 得到了美国食品和药物管理局批准，启动了一项 20 个美国中心的前瞻性多中心随机临床试验，由西奈山医院（纽约州纽约市）的 David Adams, MD 和纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Michael Borger, MD 领导。

在和 TCTMD 谈到 Gammie 的论文时，心血管外科医生 Francesco Maisano, MD（苏黎世大学医院，瑞士）认为设备“有潜力”，但警告说：“这些数据应认真评估，避免导致过度热情。”

Maisano 指出，虽然 NeoChord 装置已经在更多的患者中使用并产生了阳性结果，但 Harpoon 设备外形较小，可能导致更少的创伤。Maisano 继续说，但是这两种方法都经心尖且需要开胸，而 MitraClip 则不需要。最后，本次早期 Harpoon 经验中，“他们特地选择了解剖结构相对容易的患者亚群，”他说。“总体来说，在设备被用于更多的人之前，我都会保持冷静。”

Laura Mauri, MD（布里格姆妇女医院，马萨诸塞州波士顿市）评论研究时也提出了类似的观点。“与 EVEREST II 随机试验和高危手术登记不同，前者是 MitraClip 的审批依据，而这次 ePTFE 置入装置的早期研究入组了相对简单的患者，”她在一封电子邮件中说。“要求有单纯后叶受累的患者，并排除了功能磁共振或高 STS 得分的患者（平均 STS 分数 1.2）。最终，我们要知道适宜手术二尖瓣修复的患者是否也能通过经导管方法达到类似的结果。”

尽管如此，但 Mauri 仍表示在诸多批准的主动脉瓣狭窄的导管装置当中，只有这一个是用于二尖瓣关闭不全的，“所以这代表了研究的一个非常激动人心的领域。”

Gammie 认为这种经心尖、不停跳心脏的二尖瓣修复可能是适用于“相当多数的退行性疾病伴小叶脱垂患者。”尽管最早的病例只限于后叶脱垂患者，“没有理由不能用来治疗双叶脱垂患者”，他说。此外，虽然目前的手术需要一名外科医生和成像医生来引导，但 Gammie 预测，介入心脏病学专家将参与发挥更多的作用。“可以想象，在不远的将来，有可能是经皮完成这样一种方式，”他说。

值得注意的是，2015 年 12 月爱德华生命科学公司宣布它已经收购了 Harpoon Medical，包括前期的资金和收购，作为该公司在未来的独家“结构性投资”

来源：

• Gammie J, Wilson P, Bartus K, et al.Transapical beating-heart mitral valve repair using a preformed ePTFE knot implantation device: initial clinical experience.Circulation.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Harpoon 设备的发明利益相关者和创始人 Gammie 自述其拥有 Harpoon Medical 的股票和/或期权。
• Maisano 自述担任雅培、Valtech Cardio、美敦力公司、爱德华生命科学公司和圣裘德的顾问并获得爱德华公司的版权费。他也是 4Tech、房间隔解决方案和 AFFix 的创始人。
• Maurie 自述获得雅培、波士顿科学公司、美敦力公司的机构研究经费。

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