围手术期TAVR并发症很常见，占医疗费用的很大比例

根据先于在《循环：心血管介入》杂志刊登而于2014年10月21日在线发布的PARTNER 试验的分析，在接受经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 的患者中，很大比例的人会经历围手术期并发症——包括出血、死亡、心律不齐和肾衰竭，而这些并发症与大额费用和更长的住院时间有关联。

 

圣卢克斯美国中部心脏研究所（美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士、健康管理硕士Suzanne V. Arnold带领的研究人员说，“这些并发症的减少，会对最初的TAVR住院总费用和手术的最终成本效益产生巨大的影响。”

研究员们使用了在PARTNER I试验的队列A或B中登记的406名患者的详细费用数据来建立模型，评估TAVR围手术期并发症的有关增量费用和住院时长。

患者平均年龄83岁，其中女性占47%。平均主动脉瓣面积为0.65 cm²，94%的患者的NYHA功能级为III至IV。

 

并发症并不罕见

 

总体上，48.9%的患者在指数住院期间经历了1种或多种围手术期并发症，其中21.4%的患者出现1例并发症，17.5%发生3例或更多。最常见的并发症为严重心律不齐 (17%)、严重血管并发症 (13%)、大出血 (12%) 和血管并发症 (8%)。

 

有并发症的患者更有可能为女性且不能手术，先前经历过CABG的比例更少。

 

平均指数住院费用为79619美元（如果排除瓣膜费用，50891美元），平均住院时长为10.4天。任何并发症的发生会导致总住院费用增加33196美元，住院时长延长6.6天。

 

多变量分析发现，7种并发症与住院费用增加有关联（表1）。

 

表1. TAVR并发症的影响

 

总体上，并发症给每位患者带来了12475美元的费用，占总住院费用的15.7%和与植入体无关的TAVR费用的24.5%。

 

大出血是初始住院费用和住院时长的最明显的驱动因素。总体上，2.4天的住院时间是由围手术期并发症引起的，占总住院时长的23.1%。

 

应当积极减少并发症

 

研究的作者们指出，由于“75%的非植入体住院费用与并发症无关，因此有必要降低无并发症TAVR的费用（通过缩短术后住院时长或通过对植入体手术采取最低要求方法），优化该技术的价值。”

 

Arnold医生和同事们指出，最近的多项研究已经表明，如果手术员和医疗机构具有更好的经验，血管并发症和大出血事件会降低，这种转变肯定会降低费用。此外，他们说，减少一些并发症可以通过缓解其他并发症——例如，出血减少会减少肾衰竭的发生或短期死亡率——“对总住院费用产生乘数效应”。

 

作者们称，从医院的角度看，这些并发症的经济影响很复杂。他们写道，例如，“按照当前的医疗保险诊断相关的基于组的报销制度，一些大幅增加住院费用的并发症会使得患者被重新归类到支付额度更高的诊断相关组内（例如，急性肾衰竭，卒中）。然而，因为这些并发症的增量成本一般远高于赔付差额，医院努力降低这些并发症，仍然可以获得有意义的经济益处。”

 

此外，Arnold医生和同事们预测，像当前这样的分析将有利于建立成本效益模型，因为“从实际接受TAVR的患者获得的数据产生的估计……会比以前更加有效。”

 

良好的手术费用“尺度”

 

在接受TCTMD的电话采访时，布莱根妇女医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士David P. Faxon说，尽管发现并发症会增加费用并不令人吃惊，但是这些费用的细分提供了与以前的一些TAVR经济分析不同的视角。

 

“这项研究做得很好，给这些相关费用提供了一个尺度，”他说， “在考查这些单独的项目之前，我真的不知道各项产生的费用是多少。但更重要的是，对于他们发现会增加费用的大多数并发症，我们可以采取一些对策。”

 

研究作者们指出，特定并发症（例如出血）明确存在“重叠效应”，且需要对其加以改善。Faxon医生对此表示同意。

但是，他还指出，分析包括PARTNER的两个组，因此会高估预计只会出现在病情更轻的TAVR人群中的并发症的数量。

埃默里大学医学院（美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士Peter C. Block对此表示同意。“这些都是高危患者，患有很多共存病。如果你考查并发症在哪里，除了死亡外，这里的大力球手是卒中、血管问题和肾功能不足/肾衰竭，”他在接受TCTMD电话采访时说， “以后，就TAVR而言，有了目前正在欧洲接受评估的较新保护器械，严重卒中和轻微卒中问题的严重性有望下降。此外，该器械[外形]更小，这将有助于最大限度减少血管并发症，因此我们将患者的出院时间大幅提前。”

 

Block医生还说，迄今的所有TAVR经济分析都已指明，肾功能不足是个问题。“我们需要更好地了解哪些患者会患有肾衰竭，并且对于这些患者中的一些人，可能需要对[做TAVR]说不，因为相对于风险，益处是得不偿失的。”他说。

 

注： 作者中的医学博士Susheel Kodali和医学博士Martin B. Leon是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

 

 

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来源：
Arnold SV, Lei Y, Reynolds MR, et al. Costs of periprocedural complications in patients treated with transcatheter aortic valve replacement: results from the Placement of Aortic Transcatheter Valve trial. Circ Cardiovasc Interv. 2014; Epub ahead of print.

披露：

• PARTNER试验得到了Edwards Lifesciences的赞助。
• Arnold医生、Faxon医生和Block医生反映，无相关利益冲突。

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