2014 年 12 月 8 日先行发表于《血管外科杂志》在线版的一项回顾性研究表明，因慢性下肢缺血行血运重建后出现的急性肾损伤 (AKI) 不仅与进展为慢性肾脏病 (CKD) 的风险上升相关，还与较高的长期死亡率相关。

作者表示：“我们的研究结果表明，即使血清肌酐 [SCr] 仅有微幅增加...也与 CKD 事件及其死亡率结局更差相关。因此，应当努力规避可能会导致 AKI 的因素，以便改善长期结局。”

纽约州立大学布法罗分校（纽约州布法罗）的 Nader D. Nader, MD, PhD 和同事回顾了 2001 年至 2009 年间登记在弗吉尼亚州西部纽约医疗系统数据库中的 717 名患者的数据，这些患者共接受了 875 例血管内或外科血运重建手术。患者平均年龄为 66.2 岁，其中 99% 为男性，89% 为白人。患者平均 BMI 为 29.3 kg/m²，46% 患有糖尿病，74% 患有高血压，55.4% 患有 CAD，26.5% 患有慢性阻塞性肺疾病 (COPD)。

共 86 例患者发生 AKI (占 12%)。大部分患者为 AKI 1 期（SCr 与基线相比升高 ≥ 0.3 mg/dL 或者 50-200%；占 77.9%）或者 2 期（SCr 与基线相比上升超过两倍；占 8%）。血运重建后出现 AKI 更可能与高龄、糖尿病、低 HDL 胆固醇水平、CAD 以及术前 CKD (eGFR < 60 mL/min) 相关。

AKI 导致死亡率和 CKD 率上升

在中位时间为 42 个月的随访中，401 例患者 (56%) 死亡，其中 73% 发生 AKI，而 3.6% 未发生 AKI。围术期 AKI 患者在血运重建后的 5 年间死亡风险是未出现并发症的患者 (OR 2.09; 95% CI 1.34-3.26; P < .0001) 以及血运重建后肾功能不明的患者的两倍多 (OR 2.33; 95% CI 1.47-3.70; P < .0001)。在随访期间死亡的患者更有可能有糖尿病史、卒中、CAD 或 CKD，且血清白蛋白水平较低、HDL 较低或 LDL 胆固醇水平较高。

为分析术后 AKI 对 CKD 长期进展的影响，研究人员排除了因本身患有 CKD 而在随访 3 个月后无法获知其 SCr 水平的患者。该人群 (n = 350) 中共有 52 例患者发生 CKD，AKI 患者为 42.9%，无 AKI 或 AKI 状态不明患者为 9.3% (P = 0.01)。

根据多元分析，死亡风险上升的预测因素包括：

• 年龄大
• 糖尿病
• 中度至重度 CKD
• COPD
• AKI

使用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物与死亡风险降低相关。

对于 CKD，只有 AKI 会使其风险上升，且只有使用 ACE 抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂才能降低该风险。

长期影响背后的可能机制

根据作者的观点，有几种机制也许可以解释为什么严重肢体缺血且患有 AKI 的患者在血运重建后更易发生持续性和进行性肾损害。可能的原因包括：

• 本身患有血管疾病，遭受围术期肾脏灌注不足和缺血性损伤
• 使用造影剂
• 药物毒性（例如抗生素）
• 栓塞

此外，他们指出：“[这些] 患者也许本身肾贮备就不佳，在应激情况才以 AKI 的方式显现出来。这些患者的肾功能可能会在急性应激结束后恢复到基线水平，但最终会进展为 CKD。”

从 AKI 恢复后可能会由于本身持续的血管损伤而迟发性进展为 CKD。此外，研究人员称，实验研究表明 AKI 可诱发心脏和肺等其他器官的组织损伤，该损伤可能是永久性的。

作者承认，该研究对象人群大多为患有多种合并症的老年男性，因此也许并不能反映总体人群的情况。

预防或遏制肾损伤影响的策略

Dr. Nader 和同事表示，找出患有糖尿病、高血压且 HDL 和血清白蛋白水平较低（进展为 CKD 的风险似乎较高）的 AKI 存活者“能够为改善该人群的治疗及结局提供重要机会”。

他们指出，还需要制定策略以尽可能减少血管手术后的肾衰竭，包括：

• 在手术当天避免脱水、利尿和使用 ACE 抑制剂药物
• 使用等渗造影剂，剂量尽可能小
• 避免使用非类固醇消炎药治疗术后长期疼痛
• 早期诊断并使用适当的抗生素治疗败血症

佛蒙特大学（佛蒙特州伯灵顿）的 Richard Solomon, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，本研究以及越来越多的研究都表明院内 AKI 与后续进展为 CKD 以及死亡率的增加相关。他说：“我们在不同患者人群中观察到的这一现象越多，就越肯定存在上述关联。”

但他强调，这仍然停留在关联的程度。他指出：“如果你观察发生了 AKI 的患者，你就会发现他们的病情有明显加重。有很多因素导致他们面临长期不良事件的风险。”

此外，Dr. Solomon 指出，目前的研究结果并没有揭示 AKI 的近因以及是否所有患者均存在同样的原因。

临床难点

Dr. Solomon 断言，从临床角度而言，早期诊断 AKI 需要更好的工具。“依赖血清肌酐变化来鉴别患者为时已晚。我们需要能够在数小时内诊断 AKI 的经过验证的生物标记物，，[类似于] 心脏病学家根据肌钙蛋白来鉴别心肌损伤。他称，不幸的是，治疗 AKI 领域“目前是不毛之地，因为我们尚不具备很好的策略。”

Dr. Solomon 称，AKI 领域还存在其他临床误区。如果患者从急性发作中恢复过来，医生可能会停止监测。另一方面，研究已经表明，若 AKI 持续存在，医师采用他汀类药物和 β-阻断剂等进行预防性治疗的可能性就更低。

Dr. Solomon 指出：“这是发生 AKI 的另一个下游后果，这可以部分解释为什么治疗结局如此糟糕。”他补充表示，这也是将发生院内 AKI 患者转诊至肾脏科接受随访的一项依据。

有关可能有助于第一时间提前阻止 AKI 发生的围术期措施，Dr. Solomon 称他怀疑这些措施可能没有被广泛采用，部分原因是至今没有随机数据支持使用这些措施，例如在 PAD 人群中采取增加治疗剂量或使用他汀类药物。

不过，Dr. Solomon 表示，研究最重要的临床意义是需要对患者积极治疗以防止 AKI 进展为 CKD，并最大程度减少由此产生的心血管风险。

Arora P, Davari-Farid S, Pourafkari L, et al.The effect of acute kidney injury after revascularization on the development of chronic kidney disease and mortality in patients with chronic limb ischemia.J Vasc Surg.2014;Epub ahead of print.

披露：

Dr.Nader 和 Dr. Solomon 自述与本研究无相关利益冲突。

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