下班时间的STEMI诊治质量合格，但是还有改善空间
根据先于在《循环：心血管质量与结果》上刊登而于2014年7月29日在线发布的一项登记研究，无论患者何时到医院，ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者的诊疗质量都很高，但是在下班时间到医院的患者的就诊至球囊扩张 (D2B) 时间和院内死亡率仍然居高不下。
“已证实较短的D2B时间和较早有创策略可以减少STEMI患者的心血管事件。因此，无论STEMI患者何时到医院，都应当对所有患者提供及时的诊治，”美国伊利诺斯州埃文斯通的北岸大学医疗系统医学博士Jorge F. Saucedo和同事们写道。他们补充说，但是，在上班时间和下班时间到医院的患者之间的D2B时间差异无法充分解释死亡率差异。
研究员们检查了美国心脏协会的“生命线任务”计划的数据。这些数据可以从“急性冠状动脉治疗和介入结果网络——遵循指南 (ACTION-GWTG)”登记处获得。此次分析涉及从2007年1月至2010年9月，美国447个医疗中心的在上班时间（工作日上午8点到下午6点）就医的15972名STEMI患者，和在下班时间（夜间，周末，或节假日）就医的27270名患者。
这两个组之间的基线特征大体上接近，尽管在下班时间就医的患者略微年轻一些（59岁对61岁；P < .0001），且更有可能现在或曾经吸烟（46.3%对42.0%；P < .001）。
上班时间的诊治质量略好
无论患者何时到医院，总体上，推荐药物的使用率较高。例如，向两组的99%的患者都给了阿司匹林。2个组的包括10分钟或更少的就诊至ECG时间和30分钟或更少的就诊至药物推注时间等其他指标接近。
但是，这两个组还是有一些差别。在接受直接PCI（队列的97.1%）的患者中，在上班时间就医的患者的中位D2B时间更短（56对72分钟），且更有可能在90分钟或更少时间内接受手术（87.8%对79.2%；对两组，P < .0001）。
尽管两个组的院内死亡率为4.2%，但在风险调整后，在下班时间就医的患者的死亡可能性提高了 (OR 1.13; 95% CI 1.02-1.26)。在将分析限定于接受直接PCI (OR 1.12; 95% CI 1.00-1.25) 的患者后，这种关系弱化，且在排除非系统延迟原因后，在统计上不再明显 (OR 1.10; 95% CI 0.95-1.27)。
D2B时间是否能够解释死亡率差距？
在接受TCTMD采访时，Saucedo医生说，下班时间组的更长D2B时间与绝大多数医疗中心缺乏24小时人手齐备的导管室有关；延迟是工作人员在STEMI系统激活后赶到医院引起的。
他说，让所有中心的导管室24/7人手齐备，即能解决这个问题。“我们认为，需要就此展开对话，”Saucedo医生说， “但是……这可能不是经济有效的。让机构保持一个随时待命的至少有4个人的小组（包括护士、技术员和医生）可能是一笔巨大的成本。”
他补充说，即便可以扯平上班时间和下班时间队列的D2B时间，这未必能缩短结果的差距。他指出，登记处未能捕捉到的因素或许能够解释在非上班时间就医的患者的更高死亡率。
两个组均随时间而改善
美国纽约哥伦比亚大学医学中心/威尔康乃尔医学中心医学博士Jeffrey W. Moses认同，D2B时间差异不能充分解释死亡率差距，同时也指出了未测量到的混杂因素。
他在接受TCTMD的电话采访时说，两个组的D2B时间都“非常好”，并称下班时间就诊组的这个时间“令人印象深刻”。他问道，在多个旨在投入更多资源，进一步缩短D2B时间的全国性行动被证明是成功的后，这样做是否值得。
“还不能明确说1小时比90分钟好或90分钟比120分钟好，”Moses医生说。
他说，相反，目前的努力方向是识别患者，并让他们更快地去医院。他评论说，“这更划算”，并称“质量行动已经将系统挤到这样的一个点：应该开始考查其他疗效更高的措施了，而不只是坚守旧的措施。”
Saucedo医生强调，与用更旧的数据执行的分析相比，当前的分析中，除了D2B时间更低之外，院内死亡率也低。在以前的研究中，实现了90分钟或更少D2B时间的在下班时间就诊的STEMI患者的比例从26%变化到31%，远低于在当前研究中观察到的79.2%。
“如果您在非上班时间来医院，80%的时间您将在90分钟内接受血管造影术，”Saucedo医生说， “在我看来，这是一条有力的消息。”
来源：
Dasari TW, Roe MT, Chen AY, et
al. Impact of time of presentation on process performance and outcomes in
ST-segment-elevation myocardial infarction: a report from the American Heart
Association: Mission Lifeline program. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.
披露：
- Saucedo医生反映，无相关利益冲突。
- Moses医生反映，他担任Boston Scientific的顾问。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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