小组认为经颈动脉 TAVR 是可行的，且可取代经股动脉的其他替代方案

法国一项系列研究表明，对于不能接受更典型经股动脉入路手术的患者，采用颈动脉入路进行经导管主动脉瓣置换是合理方案，并且其脑血管事件的风险较低。

在支架鞘管尺寸越来越小的今天，在全麻下进行技术难度大的手术的重要性是否仍能与其他入路相提并论还有待确定。不过，该研究的资深作者告诉 TCTMD，他认为颈动脉入路可能最终会取代股动脉入路其他受到更广泛认可的替代方案。

Darren Mylotte, MD（高威大学医院，爱尔兰）和同事报告了 2009 年到 2013 年之间在法国三家中心通过经颈动脉入路治疗的 96 例 TAVR 患者，文章先行发表于《美国心脏病学会杂志—心血管介入》在线版。所有患者均为老年人（平均 79 岁），并存在手术高风险（平均 STS 得分 7.1）。大多数 (93%) 为 NYHA III 级或 IV 级心脏衰竭。

大多数手术经左颈总动脉 (89%) 进行，使用最多的瓣膜为 CoreValve（美敦力，占病例的 93%）。最常见的并发症是设备栓塞（占病例 3%）、需要再次经导管瓣膜替换 (3%) 和由于左心室穿孔导致心包填塞 (4%)。严重出血和大血管并发症发生 4 例，但 Mylotte 等人指出其中无一例与颈动脉入路部位相关。三名患者术中死亡，另有三例在术后 30 天内死亡。1 年死亡率为 16.7%。

值得注意的是，所有患者均接受了 CT 或磁共振脑成像并由神经科医师审查，当中无一例卒中报告。两例术后立即检测出 TIA，一例在术后 1 天发生 TIA，另三例在术后 30 天内出现 TIA。

卒中原因多样

研究的资深作者 Thomas Modine, MD（法国里尔心血管医院）对 TCTMD 表示，人们对颈动脉入路的卒中风险的担忧被过分夸大了。

他表示：“人们对这种入路存在很多无知和不科学的理念。”Modine 补充说，与主动脉弓和锁骨下动脉不同，颈动脉走行笔直且容易操作，对于有颈动脉手术经验的血管外科医生来说更是如此。

这些事件中 TIA 发生的时间和性质（四例位于血管入路部位对侧）表明卒中的机制可能有多种，包括碎片栓塞、入路部位创伤和侧支灌注不足等。作者称，这些风险可以通过使用栓子预防装置、术者的技术以及根据患者解剖特点选择左右侧颈动脉入路来降低。

Modine 表示：“我们不建议从 [一开始] 就进行颈动脉 TAVI，但是如果一家中心已经有了 TAVI 经验，那么颈动脉入路会是很好的选择：它的床上比其他替代入路更小、速度更快，而且手术更漂亮。” 

他补充说，在法国，虽然经颈动脉术式还没有获得监管部门的批准，但颈动脉入路已经超过心尖和锁骨下入路成为继经股动脉和直接动脉术式的首选术式。

此外，Modine 强调，即使装置越来越小、输送性能越来越好，非经股动脉 TAVR 也始终会有用武之地。他表示：“较小的装置肯定会减少对其他入路的需要。然而，与西方不同，亚洲人群中的老年患者将随着时间的推移而增加，这些患者的解剖结构较小，因此替代入路肯定会降低血管入路的问题，也即没有经验的中心的风险。”

这一观点似乎得到了随后 Michael J. Reardon, MD 和 Neal S. Kleiman, MD（德克萨斯州休斯顿卫理公会 DeBakey 心脏和血管中心）的支持，他们在评论中指出，这类患者目前所占比例最高，因此“死亡率和神经系统的相关事件率非常合理。”

他们继续表示，这种做法的潜在缺点是需要给 TAVR 团队内剃光相当广泛的培训，包括需要对颈动脉手术方面有相当丰富经验的外科医生；需要全身麻醉，而这“可能限制愿意使用微创术式的机构”；瓣膜栓塞率为 3%，这可能置术者于尴尬的位置，并增加操作设备的难度；以及住院时间相对较长（本系列研究的中位时间为 11 天）。

他们写道：“经颈动脉入路似乎具有合理的安全性和有效性。这种术式与经锁骨下、经腔内或者胸骨上主动脉直接入路相比效果如何仍然未知，也是今后研究的沃土。”

Modine 对 TCTMD 表示，国际上对经颈动脉 TAVR 的关注在日益增长。他表示自己一直以来在“捍卫”这一术式的地位。现在他称有越来越多人请他进行培训和现场演示。他表示：“这绝对是一项面向未来的技术。”

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来源：
1. Mylotte D, Sudre A, Teiger A, et a. 经颈动脉 transcatheter aortic valve replacement: feasibility and safety.J Am Coll Cardiol Intv.2016; 9:472-480.
2. Reardon MJ, Kleiman NS.How many roads lead to Rome?J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:481-483.

披露：

• Mylotte 和 Modine 自述担任美敦力和 Microport 的监督和顾问。
• Reardon 自述在美敦力编辑委员会供职。
• Kleiman 自述为美敦力公司提供教育服务。

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