新的分析未能证实 CTO PCI 成功和死亡率降低之间存在关联

尽管目前的证据存在诸多不一致，但一项新的韩国分析再次表明，使用 DES 对慢性完全闭塞 (CTO) 实现成功再通与长期死亡率降低并无关联。然而，介入失败则与后续 TVR 和 CABG 率大幅升高有关，这可能解释了死亡率缺乏差异的原因。

主要作者 Pil Hyung Lee, MD 和 Seung-Whan Lee, MD, PhD（韩国首尔峨山医疗中心）及同事称，此前的研究表明，成功的 CTO PCI 与症状改善、更好的 LV 功能以及对冠状动脉搭桥术的需求降低有关，但生存率方面的结果却一直有争议。

他们表示，缺乏高质量的数据导致是否对 CTO 进行介入始终存有争议。

他们写道：“随着冠状动脉疾病的手术技术、冠脉支架系统和最佳药物治疗的不断提高，必须重新评估采用当代支架治疗的相对成功率较高人群的 CTO PCI 成功或失败的影响。”

在谈到本研究时，Gerald Werner, MD（德国达姆施塔特综合医院）在一封电子邮件中告诉 TCTMD，研究结果与之前的分析不一致，例如其中一项对 13,000 多例患者进行的英国研究显示成功的 CTO PCI 可降低死亡率。

当被问及为什么目前的报告并没有显示出再通成功能够降低死亡率时，他指出，单中心的设计、样本量小以及 PCI 失败的患者中 CABG 率很高都可能导致这样的结果。他说，如果这些患者接受了手术，“一样能实现血运重建。”

J. Aaron Grantham, MD（圣路加医疗卫生体系，密苏里州堪萨斯城）在一封电子邮件中告诉 TCTMD，目前这样的观察性研究“对于进一步阐明 CTO PCI 对死亡率影响的争议没有任何作用。”

他表示：“这些类型的研究最好的结果是产生假设，但对我们了解无症状 CTO 患者的最佳实践没有任何贡献，也就是说，唯一潜在益处是生存的患者。”

最终，Grantham 表示，实施 CTO PCI 有两个主要目标：延长生命和提高生活质量。

他表示：“成功 CTO PCI 能否给患者带来上述益处已经争论了几十年，因为目前仍然没有设计合理的随机对照试验进行。”另一方面，他表示：“毫无疑问，成功的 CTO PCI 可改善患有这一临床问题的患者的生活质量。”

此外，他表示：“现在已经证明避免 CABG、心脏移植和除颤设备、LV 功能改善和节约护理成本都是 CTO PCI 的潜在益处。”

单中心研究

这项研究结果于 2016 年 3 月 2 日先行发表于《美国心脏病学会杂志：心血管介入》在线版，研究包含了 2003 年 3 月到 2014 年 5 月间 1,173 例因原生冠脉 CTO 需要在 Asan 医疗中心进行 PCI 的患者。所有成功介入（占 85.6%）均采用了 DES 置入。

并发症相对较少。成功组有两例冠状动脉发生穿孔，失败组有五例 (P = .001)。两组没有院内死亡病例，但有四例患者因再通失败而在首次手术同日需要紧急 CABG。

患者随访中位时间为 4.6 年，随访结束时手术成功和失败的患者全因死亡率无差异（8.0% 和 7.1%，校正后 HR 1.04；95% CI 0.53-2.04）。同样的，两组的死亡或 Q 波心梗、心源性死亡、单纯 Q 波心梗或卒中的复合终点也无差异。

成功的 PCI 与 TVR、CABG 和任意冠状动脉血运重建的风险降低有关。

长期结局

术后 6 个月开始的界标分析显示，两组 TVR 已无差异，但介入失败的患者仍然更有可能接受 CABG。

为什么没有降低死亡率？

这项研究的作者对成功再通未能降低死亡率提出了多种解释，包括 PCI 失败组的严重并发症率低和 CABG 率高等。

他们指出：“PCI 失败后转而接受择期 CABG 的患者可以被认为是‘已治疗’组，对这些 PCI 失败的患者进行分析可能导致成功 PCI 组长期死亡率的潜在益处减弱。”

他们还称也有可能是对非 CTO 血管采用的血运重建策略影响了结果。他们写道：“考虑到侧支循环的功能与滋养心外膜动脉的通畅度成正比，保持非 CTO 血管通常可能通过维持非 CTO 和 CTO 血管相关区域的心肌灌注而对预后产生影响。”并指出本研究中完成了血运重建的患者的结局与 PCI 成功者并无差异。因此，如果可行的话，即使是 CTO-PCI 失败的患者，可能也需要采取策略来实现非 CTO 血管的通畅。”

在随后的评论中，George Vetrovec, MD（弗吉尼亚联邦大学，里士满）指出失败组 CTO PCI 的成功率高和早期手术血运重建率高能够解释为何两组缺乏死亡率差异。

他写道：“PCI 失败组的样本量较小，导致失败组人群规模远小于样本量更大的成功组，这可能是比较分析结果的混杂因素。”

至于手术血运重建，“人们会假定对症状最明显的患者或者缺血可能性最大的患者实施 CABG。如果这个假设是正确的，这个事实可能有助于解释本次研究为何与其他 CTO PCI 研究中成功 CTO 患者结局更好的结论明显不一致。

重要的是，无论通过 PCI 还是 CABG，血运重建率都更高，这与完全血运重建的重要性相符，本研究中也是对 PCI 失败组有效采取辅助 CABG 达到了这一点。虽然 Lee 的研究并没有完全回答消除缺血的重要性的问题，但对 CTO PCI 失败患者进行 CABG 提高血运重建完成度与目前对完全血运重建的重要性的日益重视是一致的。”

需要权威研究

Vetrovec 表示仍需要更多的确凿研究。他写道：“鉴于最佳冠心病的治疗涉及到 CTO PCI 相关费用、风险和管理问题，继续对成功和不成功的 CTO PCI 进行回顾性比较试验似乎并不能确定这项技术的价值。现在是时候严肃开展一项随机试验了。”

研究作者认为：“需要进一步精心设计的研究来确定这些患者的最佳治疗策略。”他指出，一些医生主张单纯使用药物治疗 CTO。

他们指出，目前一项随机比较 CTO 患者的最佳药物治疗和 DES 的 PCI 的 DECISION-CTO 试验正在进行中。Werner 指出还有采用类似设计的 EuroCTO试验中目前正在招募患者。

但是，在谈到 DECISION-CTO 试验时，Grantham 表示：“令人失望的是招募进程始终很缓慢。该试验是一项非劣效性设计，由于自试验开始以来 CTO PCI 技术和成功率已经有了显著变化，所以人们不禁要质疑即使试验完成了也恐怕不会有太大意义。”

展望未来，他表示仍然需要确定当代 CTO PCI 的成功率、安全性、益处和成本效益。

Grantham 表示：“我们需要一个采用单一系统性方法的审核过的、事件判定、核心实验室裁决的登记表来描述真实的手术相关并发症率，这样才能准确地告知患者手术的风险，并确定严格 RCT 所需要的样本量。”

他指出，他担任研究负责人的 1000 例患者的 OPEN-CTO 登记表正符合这样的要求，该研究于 7 月 22 日完成患者招募，研究的首次报告即将提交。

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来源：
1. Lee PH, Lee S-W, Park H-S, et al.Successful recanalization of native coronary chronic total occlusion is not associated with improved long-term survival.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.
2. Vetrovec GW.Chronic total occlusion PCI: is this the ultimate test of the important of complete revascularization?J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 这项研究是获得食品药品安全部以及韩国卫生和福利部医疗技术研发项目的资助。
• Lee 和 Lee 自述与本研究无相关利益冲突。
• Vetrovec 自述其担任 Abiomed 的顾问。
• Grantham 自述接受来自波士顿科学公司为 OPEN-CTO 登记表提供的机构研究经费支持，以及获得 BSCI、雅培血管、朝日 Intecc 和 Vascular Solutions 的酬金和演讲费。

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