心力衰竭会使ACS后的结果恶化，阿哌沙班不能带来益处
根据先于在《美国心脏杂志》（American Heart Journal）刊登而于2015年1月7日在线发布的APPRAISE-2试验的预指定亚组分析，在出现ACS事件后很快接受治疗的高危患者中，先前或急性心力衰竭 (HF) 与更差的临床结果和恢复期间出血事件增加有联系。就像在整个试验人群中一样，相对于安慰剂，阿哌沙班并未降低心力衰竭患者的风险。
以后的事情 Deepak Bhatt医生说，低剂量新型口服抗凝血剂可能会在ACS患者的出血和缺血方面的益处之间达到良好的平衡。 |
APPRAISE-2试验包含7392名高危ACS患者，他们病情稳定，并在接受标准单重或双重抗血小板治疗。他们被随机分配，以接受5 mg（或者对于估计肌酐清除率低于40 mL/min的患者，一半的剂量）阿哌沙班 (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) 或每天2次安慰剂。由于阿哌沙班组出血事件过多，试验提前停止，在中位8个月的随访中，没有出现对应的缺血事件减少。
该亚组分析最初在2012年在欧洲心脏病学会大会以简报的形式报告。在该亚组分析中，Medisch Centrum Alkmaar（荷兰Alkmaar）的医学博士Jan H. Cornel和同事们考查了心力衰竭对结果的影响。共有41%的患者 (n = 2995) 患有心力衰竭，包括先前有心力衰竭的28%的患者和患有急性心力衰竭伴随ACS的27%的患者。心力衰竭患者更有可能在随机化前接受药物控制。
在有心力衰竭的情况下，结果更差
将阿哌沙班组和安慰剂组合并后，心力衰竭——无论先前的还是急性的——与更高的主要终点（心血管病死亡、心梗或缺血性卒中）、心脏病死亡、心梗和支架内血栓形成发生率有联系（表1）。
表1. 临床结果： 有心力衰竭与无心力衰竭
|
调整HR |
95% CI |
主要终点 先前心衰与无心衰 急性心衰与无心衰 |
1.73 1.65 |
1.42-2.10 1.35-2.01 |
心血管病死亡 先前心衰与无心衰 急性心衰与无心衰 |
2.54 2.52 |
1.82-3.54 1.82-3.50 |
心肌梗死 先前心衰与无心衰 急性心衰与无心衰 |
1.60 1.41 |
1.27-2.03 1.10-1.81 |
支架内血栓形成 先前心衰与无心衰 急性心衰与无心衰 |
1.80 1.70 |
1.07-3.04 1.02-2.82 |
心力衰竭还与更高的TIMI大出血风险有联系，尽管仅在有急性心力衰竭时，这种关系才明显（调整HR 1.78；95% CI 1.03-3.08），而有先前的心力衰竭时，不明显（调整HR 1.22；95% CI 0.65-2.27）。
阿哌沙班仍未见效
在心力衰竭患者中，阿哌沙班与更高的出血风险有关，而无缺血方面的益处，这与主试验的结果一致。在阿哌沙班组内，有急性心力衰竭的患者的主要终点有降低的趋势 (HR 0.76; 95% CI 0.57-1.01)，但是这种相互影响并不明显 (P = .13)。
“与先前心力衰竭相比，急性心力衰竭并发ACS事件，更有可能与急性冠状动脉血栓形成有关。”作者们指出。
布来根妇女医院（美国马萨诸塞州波斯顿）的医学博士、公共卫生硕士Deepak Bhatt对阿哌沙班的益处表现不是很理解。“这些结果引出了这样一个问题：抗凝血在心力衰竭患者中，尤其是有ACS的心力衰竭患者，是否有特殊的作用。”他在一封电子邮件中告诉TCTMD， “进行中的前瞻性试验需要回答这个问题，然后我们才能针对这些结果采取行动。”
APPRAISE-2和该预指定亚组分析的发现似乎与ATLAS ACS 2-TIMI 51试验的发现冲突。后一项试验评估了在抗血小板治疗中增加的另一种Xa因子抑制剂——即利伐沙班 (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals)——的效果。根据上报给FDA顾问小组的一项未发表分析，利伐沙班的给药剂量比ROCKET AF等房颤试验中所用的剂量低2至4倍，降低了整个研究人群的心血管病死亡、心梗或卒中发生率，心力衰竭患者得到的益处更大。
“这些结果还没有发表在同行评议的文献中，尚不清楚在[ATLAS ACS 2-TIMI 51]中，心力衰竭是如何诊断或定义的。”作者们写道，“然而，对于患有ACS和心力衰竭的患者，这些口服抗凝血剂的不同的更低剂量会带来降低血栓形成事件的新途径。”
Bhatt同意，剂量，而非药物自身的差别，可能会解释这2项试验的结果差异。在APPRAISE-2和ARISTOTLE等房颤试验中，阿哌沙班的给药剂量类似。
“添加到（大致是）双重抗血小板治疗背景的完整剂量抗凝血是一种治疗出血的疗法，这可能会比能给ACS带来的任何潜在益处更重要。”他说，“在[ATLAS ACS 2-TIMI 51]中，使用的剂量非常低，这似乎恰到好处。”
来源：
Cornel JH, Lopes RD, James S, et
al. Anticoagulant therapy and outcomes in patients with prior or acute heart
failure and acute coronary syndromes: insights from the APixaban for PRevention
of Acute ISchemic Events 2 (APPRAISE-2) trial. Am Heart J. 2015;Epub ahead of print.
披露：
- APPRAISE-2由Bristol-Myers Squibb和Pfizer资助。
- 该论文不含Cornel医生的利益冲突声明。
- Bhatt医生反映，他与多家制药和器械公司存在合作关系，并且担任APPRAISE-2指导委员会成员和美国国家协调员。
相关报道：
Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
Read Full Bio
Comments