心血管手术更多由地域因素而非报销类型促成

根据2013年7月10日在JAMA（《美国医学协会期刊》）上刊登的一篇论文，参加医疗保险按诊疗收费计划（FFS）的患者与参加按人头收费计划的患者相比，更多的使用冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗。 但是地域因素对于治疗实施有着更大的影响。

 </科罗拉多大学医学院（科罗拉多州，奥罗拉）医学博士、公共卫生学硕士Daniel D. Matlock对2003年至2007年间，12个州32个医院地区的冠状动脉造影术、PCI与CABG使用模式进行了评估。该研究涉及近600万65岁以上的患者，其中包括 878,339位参加联邦医疗保险优良计划的患者及超过500万参加联邦医疗保险FFS计划的患者。 联邦医疗保险优良计划是按特定时间段内接受诊疗的患者人数而非按诊疗次数报销。

两组在人口统计上类似，即使联邦医疗保险优良计划组患者拥有更低的糖尿病（21% vs.  24%）、高血脂（44% vs. 50%）、与既往冠心病史（13% vs. 19%；P < 0.01）发生率。

 </调整年龄、性别、种族与收入后，联邦医疗保险FFS计划患者的1,000人每年的血管造影术与PCI总体使用率要高于联邦医疗保险优良计划的患者，两组的CABG使用率相似。 但是特定案例的血管造影术与PCI使用情况与上述有别，急诊手术的二者使用率基本持平（表1）。

表1 联邦医疗保险计划手术使用情况

此外，不同医院地区的手术使用率也不尽相同，两类操作的差异相似。 血管造影术与PCI的地域差异主要由择期手术造成（表2）。

表2 联邦医疗保险计划的地域差异

面向其它心脏病危险因子的进一步调整并未改变结果。

未必说明过度使用

德州农工大学健康科学中心大学医学院（德克萨斯州，坦普尔）医学博士Gregory J. Dehmer在电子邮件中告诉TCTMD，FFR受益人更高的使用率为过度使用的假想是不正确的。 他认为这并非坏事，而联邦医疗保险优良计划的患者可能未能接受足够的治疗。

Dehmer博士指出，血管造影与PCI（非CABG）受计划类型的影响仅限于相对复杂的手术。 他谈到：“从血管造影术到PCI到CABG，手术更具技术含量、更加复杂，因此风险也会加大。 医生与患者很容易就能决定采用血管造影术，但是对于CABG的决策却比较困难，让人难以抉择。”

在另一封邮件中，密歇根大学（密歇根州，安娜堡）医学博士Hitinder S. Gurm对TCTMD表示，“PCI与血管造影术更易受到患者与医生偏好的影响，因此更易于受到文化因素的影响。”

 </例如，稳定型CAD患者的PCI更易受到人们感知的生活质量及想要的机械性修复的影响，同时也要接受其局限性。 CABG通常用于更加广泛的疾病，不易受到患者或医生偏好的影响。

地域差异可能由“非临床因素”造成

Dehmer博士表示，已观察到的造成地区间差异的确切原因还不明了。 他谈到：“如作者所述，他们无法评估地区差异受到手术适合性或患者偏好的影响程度。 一些地区PCI的增高是适宜的，但是对于涉及近600万患者记录的研究，我们也可以想像可能有多项因素影响对血管造影与PCI的选择，因而使这两类治疗的数量持平。”

 </因为医生从理论上讲都遵循相同的临床实践指南与相应的使用标准，因此地域差异微乎其微。 他谈到：“这些数据说明非临床因素在某些情况下会影响这些治疗方法的选择。”

Gurm博士认为地域差异可以由患病风险、风险因素控制、贫困、其它环境因素以及各治疗方法的过度使用及未充分利用等来进行解释。

此外，Dehmer博士表示，研究未评估经济状况、教育水平、退休金中的其它可用健康保险、介入心脏病可用服务（城市对比乡村）等因素，这也可能构成了联邦医疗保险优良计划与FFS计划的不同。

展望未来

在谈到是否需要消除差异时，Gurm认为应该慎重。 他谈到：“我们需要了解不同实践的差异，而不一定需要消灭差异。

按人头报销并不是削减不良利用率的好方法。”

Gurm博士认为报销应该更加细化，并且与预期效果挂钩，将最高的报销金额留给救生治疗，同时也要考虑救治的人数。 而改善生活质量的治疗则可以放在中档，最低报销水平可以面向无法确定效果的治疗。

Dehmer博士同时强调，因为很多医疗保险专家预计，治疗变化会使医疗系统每年支出约100亿美元的成本。所以减少差异至关重要。

他指出，“专家机构已经合作制定临床实践指南、专家共识文件与恰当使用标准。 我们都认识到这些文件未能包含所有可能的情况。 但是，这些良好建议也并非都被常规实践所采纳。”

医生需要了解的是按诊疗收费模式将逐渐退出历史舞台，在未来，他们不会因诊疗数量而获得报酬，而是根据对患者的诊治质量来决定。

在一篇随刊评论中，耶鲁大学医学院（康涅狄格州，纽黑文）医学博士、科学硕士Harlan M. Krumholz指出，变革并不容易，需要以患者为中心。

 </他总结到：“在确保高质量的患者治疗决策上，我们未能投入大量精力与时间。 因此，高质量的决策 就是我们的目标，我们需要推进临床决策制定的科学性，包括增强对于当前方法缺陷的了解，找到改善效果的新途径，确保患者的利益受到最大的保障等。 我们最终的目标并不是消除差异，而是确保实践差异来自患者的需求与选择。”

1. Matlock DD、Groeneveld PW、Sidney S等， “联邦医疗保险按诊疗收费计划与优势计划在心血管手术使用方面的地域差异”，《美国医学会杂志》，2013年；310:155-162。

2. Krumholz HM， “医疗保险、患者偏好与高质量决策的变更 [评论]”， 《美国医学会杂志》， 2013年；310:151-152。

信息披露：

• Matlock博士称获得国家老化研究所的职业发展奖金支持。
• Krumholz博士称从Medtronic获得研究资助，同时出任联合健康心脏科学顾问委员会主席。
• Dehmer博士报告没有利益冲突。
• Gurm博士报告从美国卫生健康研究与质量机构、密歇根蓝十字蓝盾组织与国家卫生部获得研究资助。

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