在2014年初，《2009美国复苏与再投资法案》的一个关键组成部分生效，将病历从纸张转移到了电子数据库中，减轻美国医生的日常工作量。这项法律要求采用电子病历 (EMR)，并允许医疗保险和医疗救助服务中心 (CMS) 促进电子健康记录 (EHR) 的实施和“有意义的使用”。

 

在对全国的无数临床医生进行的采访中，TCTMD发现，心脏病科医生既希望该技术具有革命性的实际意义，又对其限制感到灰心。

 

美国心脏病学会国家心血管数据登记中心 (NCDR) 首席科学家兼美国退伍军人事务部 (VA) 临床评估、报告和跟踪 (CART) 计划主任John Rumsfeld指出，心脏病科医生“对于他们涉足或被迫从事的事情很谨慎，但是他们却对EHR是否具有足以改善治疗的临床作用拭目以待。”

 

过去，医生们用纸和笔，对到办公室就诊的患者做记录。从现在起，医生们将更多地为那些在家的患者，并且很多时候是在下班时间里，以电子手段输入记录。各科医生反映，在EHR实施后，出现了一些不利的副作用，例如，他们的工作效率下降，不同EHR计划之间的信息交换不足，需要完成他们不胜任的任务，等等。

 

EMR与EHR：有什么不同？

EMR类似于医生办公室的纸质病历的数字化版，一般无法以电子手段发送或集成到另外一个执业机构或医生的数据。EHR则更全面，理想情况下包括患者的所有病史和当前医疗信息，并且可供多个医疗保健服务提供方共享。目前，EMR是强制性的，而EHR则只是在提倡中。

 

采用靠赏罚

 

对于在2015年前实施EHR系统的符合条件的医疗服务提供方，CMS报销规定不会变。但是，在2015年第一天前尚未表明“有意义的使用”的符合条件的医疗服务提供方，在其不符合要求的每一年中，均将遭受每年一次的累计报销处罚。2015年是开始参与医疗保险EHR激励计划的最后一年，2016年是开始参与医疗救助激励计划的最后一年。

 

根据CMS健康IT政策委员会在2014年9月提供的一份报告，分别有89.87%的符合CMS激励计划的单独医疗服务提供方和94.95%的符合该计划的医院已登记。此外，75%符合条件的专业人员已经“交费”实施EHR。在CMS计划下，从计划开始至2014年7月，已向410688个独立医疗服务提供方分配了大约249亿美元。

对EHR的看法问题

由美国医学会委托、由Rand Corporation在2013年1月至8月间执行的一项全国性研究表明，医生们认为，创建电子记录系统既费钱，又麻烦。此外，该过程还会降低医生的职业满意度和生活质量。

这项研究还发现了总体职业满意度和EHR之间的联系。EHR计划复杂性的增加（更多的特性和功能）可独立预测职业不满意，如果医生认为EHR降低临床工作速度，或干扰对患者进行的面对面诊治，或他们首选纸质的记录而非EHR，则他们反映对职业很满意的可能性降低。

跟其他医生很类似，“心脏病科医生也一直在竭尽全力满足实施EHR的要求，选择EHR，并改变他们一直以来在其执业机构提供诊疗的方式，以适应EHR。”Rumsfeld在接受电话采访时告诉TCTMD。

 

收集的数据可能对心脏病科无用

Rumsfeld医生说，EHR现在未能实现其潜力的一个方面是数据录入格式。他说，记录的大部分内容在叙述或文本框内进行，“因此，你无法从任意特定EHR提取关键临床信息，且你无法将这些信息与其他EHR比较。”

杜克大学医疗中心（美国北卡罗来纳州达勒姆市）的医学博士James E. Tcheng这样描述该系统：“非常宽泛，不具有具体的深入性。”

 

他说，与此相反，“介入心脏病学和整个心脏病学领域却拥有非常密集和丰富的数据”。他还指出，EHR目前不是“数据管理者”，而起的是“信息堆储存库”的作用。

 

佐治亚州东北部医疗中心（美国佐治亚州盖恩斯维尔）医学博士J. Jeffrey Marshall解释说，更加针对心脏病学的系统“对于整形外科医生或眼科医生不起作用。” 因此，它们可能无法与其他EHR系统交流，或以适合其他专科的方式显示数据。

信息交换不足

范德堡大学医疗中心（美国田纳西州大学纳什维尔）的医学博士Henry S. Jennings III指出，另外一大问题是，缺乏EHR计划之间 的“相互通讯和连接性”。他指出，这种差异性不仅会在不同医院的心脏病科共享患者数据时，也会在同一机构的不同专科交流时出现，让许多医生不得不打印和传真记录。

Rumsfeld医生承认，可能“好的方面说得太多”。他说：“我认为，你完全可以说……美国的医疗保健系统的EHR之间目前没有互操作性。”

NCDR早前尝试从该新系统提取数据，但是发现“从EHR拥有的数据和能够提取的数据角度看，EHR的结构是非常混杂的。现在缺乏对于理解质量非常重要的许多关键临床数据。”他说。

工作效率、面对面交流减少

在从纸质病历甚或从较早但不符合要求的电子记录转移到新的EHR后，许多介入心脏病科医生的工作效率都下降了。

Tcheng医生估计，大多数医院的工作效率下降了10-20%。他说：“总得有取舍。要么用更多的时间来就诊同样多的患者，要么用同样多的时间，接诊更少的患者。”

例如，Jennings医生说，现在，在他计划用于同已有患者的约谈的每15分钟时间中，13分钟时间必须用于处理EHR。“因此，我仅有2分钟时间来与患者交流，然后就得在电脑上工作了。”他说。对于在互联网连接不稳定的农村医务所工作的心脏病科医生，这个问题更加恶化。

但是，TCTMD采访的2名心脏病科医生，即弗吉尼亚联邦大学弗吉尼亚校区医学院/McGuire VA医疗中心（美国弗吉尼亚州里士满）的医学博士Marshall医生和Anthony J. Minisi医生，均说，在最初的艰难学习期后，他们均能满足或提高时间效率。

此外，许多医生都对他们的数字资料员这个新角色背后的理念提出了质疑。“医生们现在在做过去由职员或医学助理完成的工作。”Marshall医生说。

“[心脏病科医生]不是在发挥他们的最高培养水平。”Jennings医生说。

一些医疗设施和医生已开始使用录音打字员、Dragon（ 美国马萨诸塞州伯灵顿；Nuance）等语音识别技术和/或向印度等国家外包。

Jennings医生称，在医患关系中加入一台计算机产生了一种诊治“去个性化”作用。“临床医生被拴在计算机前，而不是向后一靠，尝试跟患者交流，看看他们的眼睛，观察他们的表情，感知他们的感觉。”

不过，Minisi医生说，医生们能够适应。“在过去几年中，我一边输入，一边跟患者互动，”他提到， “患者似乎也不介意，这并没有严重减缓我的速度。”

更好地获得数据

医生们和心脏病科医生似乎一致认为，EHR确实实现了对患者数据的访问，降低了对病历的依赖性。Marshall医生指出，病历丢失已不再是一个问题，而能够快速查看图片和报告“从工作流程角度看，是有帮助的。”

此外，Tcheng医生证实，EHR已经消除了手术中的一些繁复，并“改善了护理管理”。Rumsfeld是说，EHR还促进了医嘱和与药房的互动。

此外，电子记录比纸质记录面临的实体风险更小。Minisi医生说，他听说“在新奥尔良的所有运营中断的医院中，[在飓风Katrina和Rita后]，仅有退伍军人事务部的医疗记录未遭损毁，因为该医院的记录全为电子记录，没有纸质记录。”

退伍军人事务部CART是一个“有力”的例子

一个看上去充分发挥了潜力的电子记录系统是退伍军人事务部CART计划。Rumsfeld医生解释说，CART是退伍军人事务部计算机化病历系统中的一个应用，其设计目的是生成报告/办公室记录，而不增加心脏病科医生所花的时间。

 

“它将前一EHR的所有数据带到记录点，因此[心脏病科医生]只需填写额外的临床字段。”Rumsfeld医生说。他解释道，在整个退伍军人事务部内部，来自NCDR CathPCI登记处的临床字段都一样，这样就可以进行大规模的质量评估。“我想，这就是CART如此强大的原因。”

 

Minisi医生指出，EHR的许多典型问题在退伍军人事务部里都好像不成问题，包括全系统的医院之间的电子交换能力。

 

很快就会有改善

 

Rumsfeld医生强调，在其他医疗保健系统中模仿退伍军人事务部的CART计划需要EHR供应商的投诉。截止目前，这些供应商专注于市场份额，而不是努力仍计划为临床医生工作。

 

他指出，美国医学会参与了进来。作为该机构的战略计划的一个部分，它正在实施一个用于教育和决策的“数字平台”的开发，该平台将与EHR和对心脏病科医生具有临床意义的更标准数据字段的创建相吻合。

Rumsfeld医生强调，变革即将来临。他报告说，供应商Epic (Verona, WI) 计划在2015年，开始为PINNACLE登记处推出有结构化数据字段的软件。

供应商们是否会从CART计划学习，以优化EHR计划，尚不清楚，但是Rumsfeld医生说，有一件事情尚不确定： “实际上，美国目前的临床做法和未来心脏病学做法将以电子健康记录的使用为中心。在这个方面，还真没有回头路。”

但是目前，许多心脏病科医生依然很失望。“我们完全是为政府干这些事，听从他们指挥，而此时这些东西均还未做好进入极盛时期的准备。”Marshall医生说。

 

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来源：

1. Friedberg MW, Chen PG, Van Busum KR, et al. Factors affecting physician professional satisfaction and their implications for patient care, health systems, and health policy. RAND Corporation. http://www.ama-assn.org/ama/pub/news/news/2013/2013-10-09-rand-study-physician-satisfaction.page. Published October 2013. Accessed July 1, 2014.

2. Centers for Medicare & Medicaid Services: Health IT Policy Committee. September 2014 HITPC Presentation. http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EHRIncentivePrograms/DataAndReports.html. Published September 3, 2014. Accessed September 25, 2014.

 

披露：

• Jennings、Marshall、Minisi和Rumsfeld医生反映，无相关利益冲突。
•  Tcheng医生反映，他是Epic心脏病学指导委员会的一个无偿顾问。