血管内治疗对卒中后功能的改善优于溶栓

发表于 2015 年 11 月 3 日《美国医学会杂志》的一项 Meta 分析表明，急性缺血性卒中患者接受血栓切除装置行血管内治疗的功能结局优于标准溶栓治疗。此外，该 Meta 分析还确定了可能改善这一快速发展的治疗的结局的因素。

麦克马斯特大学（加拿大汉密尔顿）的 Saleh A. Almenawer, MD 和同事对 2013 年到 2015 年间发表的 8 项多中心临床试验的数据进行了分析，这些试验总共随机分组 2,423 名患者（平均年龄 67.4 岁，46.7% 为女性），分别接受机械性血栓切除 (n = 1,313) 或者包括 tPA 在内的标准内科治疗 (n = 1,110)。从卒中发病到血管内治疗的时间为 5 至 12 个小时不等（平均时间 3.8 个小时）。

分析纳入的 8 项试验为：

• SYNTHESIS 扩展
• MR RESCUE
• IMS III
• MR CLEAN
• ESCAPE
• EXTEND-IA
• REVASCAT
• SWIFT PRIME

与接受标准治疗的患者相比，接受血管内血栓切除的患者 24 小时血管血运重建率较高（75.8% 比 34.1%，P < .001）。血管内治疗的患者在 90 天时改良 Rankin 量表 (mRS) 的各项评分上的比例治疗益处也更高，功能独立性也有所改善。血管内和标准治疗组 90 天时颅内出血或各种原因死亡率无显著差异（表 1）。包括住院医疗并发症在内的发病率也没有差异。重要的是，各试验中功能改善结局存在较大的不一致。

表 1血管内治疗对比标准疗法

在敏感性分析中，接受 CT 血管造影以确定近端血管闭塞的患者比未接受此检查的患者功能性结局更好。此外，在血管内治疗中加入 tPA 并用支架回收器而不是第一代装置也能产生更好的功能性结局。

表 2功能改善的敏感性分析

仍有问题不明确

Almenawer 及其同事指出，8 项试验中有三项（SYNTHESIS、MR RESCUE 和 IMS III）未能显示出结局的任何差异，但这些试验因随机分组前血管成像的使用不一致、tPA 使用存在差异，并且使用的是效果较差的老一代机械装置而遭到广泛批评。

一些关键问题仍未得到解决，包括发病到治疗的间隔时间对量化血管内治疗结果的重要性。Almenawer 和同事认为，“谨慎的做法是定义一个精确的最大时间窗，一旦过了这个时间窗，就可以认为治疗是比较徒劳的，类似于静注 tPA 的时间窗（<4.5 小时）。”   

在接受 TCTMD 电话采访时，IMS III 的研究负责人、美国辛辛那提大学（辛辛那提）员的 Joseph P. Broderick, MD 表示，尽管这项 Meta 分析做得很好，而且包含了阴性和阳性的试验结果，但是它本质上只是重申了其中单个试验的结论，“并没有在 7 月份发布的 AHA 血管内治疗指南基础上带来很多新东西。”

Broderick 补充说，敏感性分析的结果不会改变当前指南中的任何内容，并指出现在仍存在若干悬而未决的问题。

患者选择问题

在研究随后的评论中，爱丁堡大学（英国爱丁堡）的 Joanna M. Wardlaw, MD 和 Martin S. Dennis, MD 指出了其中未明确的一些因素，包括多少急性卒中患者符合血管内治疗的资格，以及哪些医院负责实施。总体而言，他们估计缺血性卒中患者约有 7% 以上可能符合资格，但仍警告称需要有多学科团队和细致的协作来确保正确的患者接受治疗，并且获得高质量的治疗后护理。

Broderick 补充说，其他始终存在的问题包括选择适合血管内治疗的患者的最佳成像方法，还有“血管内治疗是否可以加入其他手段或者进行调整以改善结局。”他继续为后者举例，比如在 tPA 中添加药剂（即抗凝血剂、抗血栓剂或依替巴肽等抗血小板剂），测试 TNK-tPA 等新型 tPA，以及在卒中范围较大的患者中 采用低温疗法等。

虽然其中的一些问题可能在未来几年都无法明确，但 Broderick 表示 Meta 分析中纳入的研究已经表明在急性卒中治疗方面迈出了巨大的一步。但是，他补充说，“我们需要细化结果，并确定治疗的时间窗…因为我们知道可能有一些人的大面积脑部存在高风险，但其脑细胞尚未死亡，而疏通相应动脉就可能获得显著改善。”  

来源： 
1.Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, et al.Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke a: meta-analysis.JAMA.2015;314:1832-1843. 
2.Wardlaw JM, Dennis MS.Thrombectomy for acute ischemic stroke [editorial].JAMA.2015;314:1803-1805.

披露：

• Almenawer、Wardlaw 和 Dennis 自述与该研究无相关利益冲突。
• Broderick 自述从 Genentech 公司获得 PRISMS 研究的研究经费。

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