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血管造影术前的症状评估和联合决策对于提高PCI的适当性至关重要

Author profile picture By Yael L. Maxwell

根据先于在《JAMA：Internal Medicine》刊登而于2014年8月25日在线发布的一项研究，美国的接受选择性冠状动脉血管造影术的患者中，四分之一的人是无症状的。此外，在医院之间，这类患者的比例变化很大，且与合适经皮冠状动脉介入术 (PCI) 有直接联系。

 

“在进入心脏导管插入实验室前改善冠状动脉血管造影术患者选择的策略可以同时减少不当使用PCI的情况和妥当使用特别PCI的障碍。”作者们说。

 

退伍军人事务部科罗拉多州东部卫生保健系统（科罗拉多州丹佛）的医学博士Steven M. Bradley带领研究人员，精选了于2009年7月至2013年9月间在美国的544家医院接受选择性诊断冠状动脉血管造影术的1 225 562名患者的数据，其中有203158 (16.6%) 人也接受了PCI。所有患者均参与了CathPCI登记处，308083 (25.1%) 名患者无症状。接受血管造影术的无症状患者的中位比例是24.7%，而且变化范围是从1.0%至73.6%。

 

对更大比例的无症状患者实施血管造影术的医院的患者更有可能是男性，有私营保险和阻塞性冠状动脉疾病 (CAD)，为白人的可能性更低。在这些医疗中心接受PCI的患者术前接受至少2种抗绞痛药物的可能性更低，接受术前压力测试的可能性更高（对于所有，P < .001）。接受血管造影术时的无症状患者比例更高的医院更有可能是教学机构 (P < .001)，且其手术量往往更低。

 

从每家医院的情况看，在无症状患者中执行的血管造影术与不适当PCI（按照2012年的适当使用条件定义）发生率呈正相关关系 (P < .001)。当按照无症状患者的中位比例将医院分为四分位数后，存在类似的情况。最低的四分位数为12.1%，最高为43.2%（表1）。

 

表1. 医院的“适当”选择性PCI病例a的中位百分比

接受血管造影术无症状患者的四分位数

1，最低

2

3

4，最高

不适当

14.8%

20.2%

24.0%

29.4%

不确定

45.1%

44.2%

40.2%

36.8%

适当

38.7%

33.0%

32.3%

32.9%

a对于所有，P < 0.001。

 

在患者层面，大多数不适当PCI病例均发生在较高四分位数中的医院治疗的无症状患者中。

 

停止“诊断治疗级联”

 

Bradley医生和同事们指出：“这些发现表明，冠状动脉血管造影术患者选择与PCI患者选择的质量（由适当使用条件确定）有联系。”

 

尽管在即将实施“PCI前进行临床评估可最大限度减少不适当使用手术的情况，但我们的发现表明，我们有机会在进入导管插入实验室前，处理患者选择问题，以便优化对血管造影术和PCI的使用。”他们继续说。

 

他们提到了已被公认很久的“诊断治疗级联”，其中，为血管造影术中发现的阻塞性病变实施了PCI，而未考虑是否理应进行血运重建。作者们写道：“在患者选择中评估症状——或症状的缺乏——会总体上降低这种级联的发生”。因此，选择合适“PCI患者的责任不仅在介入心脏病科医生肩上，也在建议实施冠状动脉血管造影术的推荐医生（例如，心脏病科医生、内科医生和家庭医生）肩上。”

 

在一篇配发的评论中，加州大学旧金山分校（美国加利福尼亚州旧金山）的医学博士、应用统计硕士Grace A. Lin和医学博士、工商管理硕士R. Adams Dudley同意作者们的观点，并提到了抗击“Oculostenotic reflex”的需要。

 

“医疗文化似乎在增强对介入术的这种认知偏见，导致治疗决策不以证据为基础。”他们写道。

 

让患者知情是做决策的关键

 

评论指出，为了提高治疗的适当性，指南不能只是鼓励医生们与患者一道联合做决策。“以这种方式传播最佳做法的过程很缓慢，在没有齐心协力，且治疗不透明的情况下，尤其如此。”Lin和Dudley医生们说。

 

他们还建议创立一个工具来衡量决策的质量。这样，医生们就能够“确定，对稳定绞痛进行的治疗是否能够反映所有证据和知情患者的偏好，”他们这样写道。此外，评论提出，“在没有明确益处的情况下，知情患者更有可能……拒绝手术。”

 

最后，Lin医生和Dudley医生呼吁修改适当使用条件，加入决策质量这条要求。正如目前的情况一样，某手术可能是“适当的”，但是“如果患者不知情，或他们的偏好没有得到考虑，”该手术决策的质量依然很差。

 

“在决策过程中，医生不可或缺，因此改变决策的关键在医生，”他们总结说， “医生应当对确保做出基于证据和以患者为中心的治疗决策负责。”

 

来源：

1. Bradley SM, Spertus JA, Kennedy KF, et al. Patient selection for diagnostic coronary angiography and hospital-level percutaneous coronary intervention appropriateness: insights from the National Cardiovascular Data Registry. JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.

2. Lin GA, Dudley RA. Fighting the “oculostenotic reflex [invited commentary].” JAMA Intern Med. 2014:Epub ahead of print.

 

披露：

本研究得到了美国心脏病学会基金国家心血管数据登记处 (NCDR) 的支持。

Bradley医生反映，他接受退伍军人卫生服务研发杰出奖的支持。

Lin医生反映，他接受医疗研究与质量局的支持。

Dudley医生反映，无相关利益冲突。

 

 

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