血流动力学抑制与肾脏疾病患者行 CAS 后的肾损伤相关

此前已患有肾脏疾病的患者接受颈动脉支架置入术 (CAS) 后的急性肾损伤 (AKI) 风险可能比过去所认为的要更高，其中血流动力学抑制是导致该疾病的最重要病理生理学因素。这项研究结果发表在 2015 年 9 月 1 日的《美国心脏病学会杂志—心血管介入》上。

由 Clinica Mediterranea（意大利那不勒斯）的 Carlo Briguori, MD, PhD 带领的研究人员对 2009 年 2 月到 2013 年 9 月期间在各医疗机构接受了 CAS 的 126 例 CKD 患者（平均年龄为 76 岁；75.5% 为男性）的 AKI 发病率及对事件的影响进行了研究。这些患者当中，有 32% 患有症状性颈动脉疾病。

研究人员在手术前一天以及给予造影剂之后的 24 小时、48 小时和 1 周时对血清肌酐 (SCr) 进行了测量。AKI 被定义为 48 小时 SCr 增加 ≥ 0.3 mg/dL 或需要透析。

根据急性肾损伤协作组标准将 AKI 严重程度定义为：

• 第 1 阶段：SCr 增加 ≥ 0.3 mg/dL，或相比基线增加 ≥ 1.5 到 1.9 倍
• 第 2 阶段：SCr 相比基线增加 ≥ 2.0 到 2.9 倍
• 第 3 阶段：SCr 相比基线增加 ≥ 3.0 倍或需要透析

CAS 的技术成功率为 100%。血液动力学损害见于 41% 的患者，并且有 12% 的患者为持续性，大部分患者 (88.5%) 的病情是由于低血压而导致的。和未进展为血流动力学抑制的患者相比，遭受损害的患者往往血管直径更小，且患有累及球体的病变。这些患者过去曾接受过动脉内膜切除术的比例也更少，但接受过镍钛合金和开放式细胞支架治疗的比例更高。

AKI 预测了短期不良事件

总共有 26 例患者 (21%) 发生 AKI，其中大部分 (81%) 被评定为第 1 阶段，其余为第 2 阶段。和未进展为 AKI 的患者相比，发生 AKI 的患者更多为男性、主动吸烟者、有贫血，且 Mehran 风险评分较高。AKI 患者更常采用球囊预扩张、平均支架直径更大，且更常接受镍钛合金支架治疗。

AKI 组和无 AKI 组的基线特征相似，包括肾功能和造影剂用量。AKI 患者的 Mehran 风险评分更高（10 和 8；P = .032），血流动力学抑制比例也更高（65.5% 和 35%；P = .005）。预测 AKI 进展的血流动力学抑制持续时间阈值为 2.5 分钟（敏感性 54%，特异性 82%）。有 50% 的 AKI 患者和 22% 的无 AKI 患者使用升压药 (P = .007)。

经过多变量分析证实，血流动力学抑制、Mehran 风险评分以及男性均为 AKI 的独立预测因素。30 天时 AKI 及血流动力学抑制的进展预测了主要不良事件风险升高（表 1）。

表 1AKI 和短期不良事件的独立预测因素

院内及 30 天主要不良事件见于 9.5% 的患者，AKI 组中更为常见（19.5% 和 7%；P = .058）。风险的差异是由于 AKI 患者死亡率更高（11.5% 和 2%；P = .026）所导致的，并且重大出血仅见于 1 例 AKI 患者 (P = .21)。

血流动力学抑制起到“独立作用”

据本研究作者表示，观察到的 AKI 率为 21%，高于预期。此外，研究结果重申了“这一临床环境下血流动力学抑制在 AKI 的病理生理学机制中起到独立作用”。

他们指出，血流动力学抑制与主要围手术期临床不良事件风险升高相关，包括死亡和卒中。Dr. Briguori 及其同事表示，事实上，在 CREST 试验的 CAS 组中，发生卒中的患者相比未发生卒中的患者更有可能发生血流动力学抑制，并因而需要接受治疗。他们补充表示道，术中血流动力学损害“潜在可能导致缺血再灌注损伤，进而可能极大促成术后 AKI”。

研究人员指出，已证明低血压时间越长会增加术后 30 天死亡风险。他们补充道，CKD 患者的自体调节通路可能会受损。他们表示：“因此，优化围手术期血流动力学可能会减轻或避免此并发症。”

Dr. Briguori 及其同事表示，虽然一些研究人员认为 CKD 可能只是 CAS 患者的疾病更晚期和合并症更多的标志物，但是本研究结果表明，“CAS 后预后不良大多局限于发生术后 AKI 的 CKD 患者”。

新技术、治疗手段可能会降低风险

在研究随后的评论中，贝勒大学医学中心（德克萨斯州达拉斯）的 Peter A. McCullough, MD, MPH、Allan Young, DO 和 William P. Shutze, MD 称术中低血压是 CAS 期间 AKI 的主要决定因素这一发现“很新颖，表明除了这一系列试验中相对适度的造影剂用量之外，收缩压 (< 90 mm Hg) 或心动过缓的短暂明确降低（< 60 次/分钟）也对 [造影剂诱发的] AKI 起到附加影响”。

他们建议应采取以下措施减少心动过缓和低血压：

• 使用阿托品进行术前治疗，并且在手术当天停用降压药和磷酸二酯酶抑制剂
• 术前准备，为静注多巴胺开放入路
• 尽管有抗胆碱能的术前用药，仍然准备好应对心动过缓的异丙肾上腺素
• 谨慎适度控制用药量，如发生低血压时，避免过度输液

Dr. McCullough 和其同事还表示，较新的血管介入技术或新型血管升压支持可能会减轻心动过缓和低血压发病率，从而降低造影剂对肾脏疾病患者的 AKI 诱发风险。

他们总结道：“此外，由于血流动力学不稳定似乎加剧了颈动脉支架置入术中 [造影剂诱发的] AKI，因而可以想见，可使用使用血压袖带制造短暂手臂缺血，进行远程缺血预适应，从而改善上述情况，正如近期几项试验报告结果一样。”

来源：
1.Donahue M, Visconti G, Focaccio A, et al.Acute kidney injury in patients with chronic kidney disease undergoing internal carotid artery stent implantation.J Am Coll Cardiol Intv.2015; 2015;8:1506-1514.
2.McCullough PA, Young A, Shutze WP.Acute kidney injury after carotid artery stenting [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1515-1517.

披露：

• Dr.Briguori 和 Dr. McCullough 自述与本研究无相关利益冲突。

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