血压低于 140 毫米汞柱时卒中减少，进一步支持指南采用更低阈值

一项新分析对第八届全国联合委员会 (JNC8) 目前提出的血压治疗阈值提出了质疑，分析证据显示这对收缩压在 140 到 150 毫米汞柱之间的患者有害，特别是拉美裔和非洲裔患者。

研究人员报告称，与收缩压较低的患者相比，超过 140 毫米汞柱（涵盖 JNC8 建议中认为不适宜治疗的患者人群）的患者卒中风险显著更高。

美国佛罗里达州迈阿密大学的资深研究员 Ralph Sacco, MD 告诉 TCTMD：“当 JNC8 推出了其修订建议，将年满 60 岁无糖尿病或慢性肾脏病人群的收缩压阈值从 140 毫米汞柱提高到 150 毫米汞柱时，我们表示过担忧。作为卒中预防医生，我们知道，高血压是脑卒中最主要的单一可纠正的危险因素。我们担心收缩期血压治疗的阈值改变之后将在卒中风险方面产生非常大的危害。”

本次新数据来自北曼哈顿观察性研究 (NOMAS) 参与者的一个亚组，其结果显示，血压在了140 到 149 毫米汞柱之间的人卒中风险比收缩压低于 140 毫米汞柱的人高出 72%。拉美裔和非拉美裔黑人的风险增幅更加突出。

该研究的结果于 2016 年 2 月 1 日发表在《高血压》杂志上。

JNC8 公布后即引来争议

2013 年 12 月公布的 JNC8 关于高血压预防、检测、评估和治疗的建议中，对老年患者和有糖尿病及慢性肾病的较年轻患者制定了更为宽松的血压目标。对于 60 岁以上的老年患者，JNC8 写作组现在建议当收缩压达到 150 毫米汞柱或更高（或舒张压 ≥ 90 毫米汞柱）时才开始治疗，并治疗到低于该值。

JNC8 公布后，Sacco 表示他和其他人担心治疗阈值变化的影响，特别是对拉美裔和非洲裔美国人，该亚组人群“存在若干最严重的卒中危险因素，而且难治性高血压的患病率也最高。”

NOMAS 的研究人员研究了 1,750 例年满 60 岁的无卒中、糖尿病或慢性肾脏疾病的人。只有不到一半的受试者为拉美人，其余为非拉美裔白人和非拉美裔黑人，后两者人数相等。总体而言，43% 的受试者收缩压 < 140 毫米汞柱，20% 在 140 至 149 毫米汞柱范围内，而 37% 的收缩压 ≥ 150 毫米汞柱。在 13 年的随访期间共发生 182 例事件，其中包括 159 例缺血性和 18 例出血事件。

对多项危险因素校正后，收缩压在 140 到 149 毫米汞柱之间的人（低于 JNC8 目前开始治疗的阈值）的卒中风险显著升高。Sacco 表示：“我们的研究表明，140 到 149 毫米汞柱的收缩压和血压高于 150 毫米汞柱一样糟糕。”

 

JNC8 放宽治疗阈值是有争议的，并且没有得到其他专业机构的支持。其实，连 JNC8 成员之间也没有对提高开始治疗的阈值达成一致，其中 5 名医师后来公开反对将年满 60 岁患者的阈值从 140 提高到 150 毫米汞柱的做法。

欧洲指南目前建议所有人的治疗目标都是低于 140 毫米汞柱，而美国高血压学会仅建议对于年满 80 岁者血压超过 150 毫米汞柱时开始治疗。美国心脏协会、美国心脏病学学会和美国疾病控制中心建议治疗目标为低于 140 毫米汞柱（低于 120/80 毫米汞柱定义为理想血压）。   

SPRINT 再次撼动权威

就在几个月前，SPRINT 的研究人员发表了具有里程碑意义的结果，震惊了高血压领域。其研究显示收缩压达到 120 毫米汞柱目标者的心血管事件和全因死亡率显著降低。在 9,000 多名高血压但无糖尿病的患者中，达到较低治疗目标者的心血管事件风险比仅达到 140 毫米汞柱目标者低 25%。达到该目标者全因死亡风险也比后者低 27%，心血管死亡风险低 43%。 

Sacco 表示 SPRINT 提供了更多随机临床试验证据表明更低水平和更严格控制收缩压对患者更好。与他们的分析不同，在 SPRINT 中，达到更低血压目标者的卒中降低并不显著，但他也指出试验由于降低到低于 120 毫米汞柱的明显优势而提前终止。

虽然 SPRINT 发表之后指南内容预计将有所改变，不过 Sacco 建议所有年满 60 岁的无糖尿病和慢性肾病患者如果收缩压超过 140 毫米汞柱都应接受治疗。他表示，根据 SPRINT 的结果，年轻患者治疗到 120 毫米汞柱的收缩压“可能是我们需要做到的目标。” 

纽约大学医学院的 Sripal Bangalore, MD 对 TCTMD 指出，NOMAS 分析中患者的平均年龄为 72 岁，比 SPRINT 中的更老。SPRINT 试验确实包括了大量的老年患者，其人群中 28% 至少为 75 岁，而且也观察到了 120 毫米汞柱的益处。

关于 NOMAS 分析，Bangalore 表示收缩压更低的益处证据在意料之中，特别是之前已经有了 SPRINT 的阳性数据。虽然 JNC8 的开始治疗阈值存在争议，但他赞同 SPRINT 的发表已经让医生的注意力转向比 NOMAS 更低的阈值。

不过，新分析的确提供了一致的信息，就是更低的收缩压可以带来降低卒中风险的益处。Bangalore 与 NOMAS 分析无关，他表示虽然结果显示收缩压越低越好，但治疗仍需要按照个体化来实施。虽然医生们建议将血压水平控制得越低越好，但如果患者年龄较高/身体虚弱，而且可能存在跌倒的风险，那他们也同意将血压目标定在较高的水平。Bangalore 表示：“有很多因素要考虑，比如患者在服用多少药物、我们要减少的对象是什么，以及不良后果的风险可能是什么。”

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来源：
Dong C, Della-Morte D, Rundek T, et al.Evidence to maintain the systolic blood pressure treatment threshold at 140 mmHg for stroke prevention.Hypertension.2016;Epub ahead of print. 

披露：

• 这项研究获得国家神经疾病与卒中研究所和国家推进转化科学中心的的经费支持。 
• Bangalore 自述与本研究无利益冲突。

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