血运重建可能会令无法进行适当性评分的冠脉疾病患者受益

2015 年 10 月 2 日先行发表在《美国心脏病学杂志》在线版上的一项加拿大研究表明，转诊接受导管插入但无法进行适当性评分的年长的稳定型冠脉疾病患者心血管事件风险尤其高。此外，这一群体若接受血运重建（无论是 PCI 还是 CABG）而非单纯药物治疗的话，结局将得到改善。

但是，新宁保健科学中心（加拿大多伦多）的 Dennis T. Ko, MD, MSc 在电子邮件中对 TCTMD 表示：“尚不明确对无法进行适当性评分的患者的适当管理方式。”

他强调称：“我们不应自动将缺乏适当性评分的患者与具有冠状动脉血运重建的不恰当指征划等号。未进行无创缺血性测试可能意味着临床医生应当使用 FFR 等替代方案，以便在血运重建之前确认缺血情况。”

Dr. Ko 和同事观察了心脏监护网络登记表中 19,227 例患者的数据，这些患者年满 66 岁，于 2008 年 10 月到 2011 年 7 月期间在加拿大安大略省接受了心导管插入。每 9 例患者中约有 1 例 (11.2%) 无法进行适当性评分，原因包括缺少缺血性评估 (73.9%) 和结果无法解释 (24.8%)。

与进行适当性评分的患者相比，未分类患者的年龄稍大，且患严重心绞痛和各种并发症的几率较高。尽管缺少评分的患者的风险水平更高，但是他们在行导管插入前接受 LVEF 评估以及接受 ACE 抑制剂或血管紧张素受体阻断剂、β-阻断剂以及他汀类药物等推荐疗法的可能性更小。

血运重建与死亡率降低相关

在未分类患者中，在首次导管插入后的 60 天内接受了 PCI 或 CABG 的患者的全因死亡或心梗 2 年发病率低于接受药物治疗的患者，这一差异是由于死亡率降低所导致的。在进行逆概率加权倾向校正后，上述研究结果仍维持不变（表 1）。

表 1未分类患者的 2 年结局

研究人员在亚组分析中观察到，接受 CABG (HR 0.64; 95% CI 0.55-0.75) 和接受 PCI 治疗 (HR 0.85; 95% CI 0.74-0.98) 的患者与血运重建相关的死亡或心梗风险均有所降低。

导管插入前缺血性评估仍然很重要

作者指出，COURAGE 试验显示稳定型冠脉疾病患者行 PCI 的结局相较于药物治疗而言并无改善，这一结果与本研究的分析不一致。

不过，他们补充道，两项研究的患者人群存在差异。作者解释道，加拿大登记表中的患者的风险水平更高，这表现在该研究中 6 个月时药物治疗组观察到的死亡率高于 COURGAE 研究中接近 5 年随访期结束时所观察到的死亡率。另外，登记表中有 40% 的血运重建病例中采用了 CABG，而 COURAGE 中则大部分采用了 PCI。

他们承认，本研究如同所有观察性研究一样存在不可测得混淆因素，因而可能受到生存偏倚的影响。此外，目前还不清楚为什么一部分患者略去了缺血性评估环节。研究人员写道，遗漏“可能出于多种原因，包括严重缺血症状的临床状况、合并症排除使用常规压力测试，以及无创测试未得到充分普及”。

Dr. Ko 强调称，“缺血评估对于管理稳定型冠脉疾病患者而言非常重要。因此，临床医生不能因为我们的研究结果而放弃在冠状动脉血运重建之前使用缺血性评估。相反，我们的研究阐明了与适当使用标准的应用相关的知识差距。”

美国心脏病学会的心血管手术适当使用标准 (AUC) 工作小组主席、杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Manesh R. Patel, MD 对此表示同意。

他在给 TCTMD 的电子邮件中表示：“我认为这些研究结果并不意味着大部分稳定型患者不需要缺血性评估。相反，他们称我们可能需要解决 AUC 的这个问题，希望在接下来的研究论文中能看到相关内容。我们认为冠脉疾病预发性高的患者应当接受导管插入，不过为进行评估，有可能需要 FFR 或其他辅助技术...以便确保缺血导致的病变获得治疗。”

披露：

• 本研究获得加拿大卫生研究院运营款项的支持。
• Dr. Ko 自述透过安大略心脏与卒中基金的临床研究员奖获得支持。

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