研究表明 PCI 进展会削弱比伐卢定在出血风险方面的优势

一项新的 Meta 分析显示，使用传统血管通路和比氯吡格雷更强效的 P2Y12 抑制剂似乎会削弱比伐卢定在减少 PCI 后重大出血方面与肝素相比的优势。另外，使用较新的抗血小板药似乎也无法消除比伐卢定的更高的支架血栓风险。

研究报告的作者、门罗地区医疗中心（佛罗里达州奥卡拉）的 John Bittl, MD 表示，这是目前为止比较比伐卢定和肝素的最全面的分析，它显示风险收益的情况可能会发生变化。

Bittl 告诉 TCTMD：“随着临床实践中采用经桡动脉入路和使用更强效的 P2Y12 剂等新做法越来越普遍，比伐卢定减少出血的实用性可能会随之减弱。在另一方面，对于接受氯吡格雷等更传统的口服药物或经股动脉入路治疗的患者，比伐卢定在减少出血方面仍优于肝素。”

他表示，除此之外还应当考虑出血和支架血栓形成的风险。出血风险较高的患者应采用比伐卢定治疗，但支架血栓风险较高的患者可能应该采用不包括比伐卢定的抗血栓方案进行治疗。

杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Sunil V. Rao, MD 在电子邮件中跟 TCTMD 谈到：“这项研究表明，如果患者采用桡动脉入路和普拉格雷或替卡格雷治疗，那么这两种策略在减少出血风险方面效果旗鼓相当。那么问题就归结为哪一种更方便使用、更便宜，以及支架血栓风险更低，这也依赖于具体的冠状动脉解剖特点。”

这项研究发表在《循环：心血管介入》杂志在线版。

影响比伐卢定和肝素比较结果的因素

目前已有多项 PCI 试验比较过比伐卢定和肝素效果，其中大多数显示比伐卢定的重大出血风险较低，部分显示该药的支架血栓风险更高。

但是，血管通路部位的选择和使用辅助糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂 (GPI) 还有新的口服 P2Y12 抑制剂替卡格雷 (Brilinta; AstraZeneca) 和普拉格雷 (Effient; Eli Lilly) 等这些特定的变量可以影响出血及支架血栓形成的风险。

Rao 表示：“医学证据面临的一大难题是该领域的发展非常迅猛，所以等到试验结果进入公共领域的时候，这些数据往往已经过时了。例如，比伐卢定的研究可能没有充分考虑到桡动脉入路的使用还有替卡格雷和普拉格雷的应用越来越普及这一情况。”

为探索这些其他因素的影响，Bittl 和同事对 18 项随机对照研究总共 41,871 例患者 PCI 后随机分组治疗并采用辅助治疗后的出血和缺血结局风险进行了建模。这些试验结果的发表时间为 2002 年至 2015 年。

总体而言，根据贝叶斯分层统计方法，比伐卢定治疗与重大出血减少、明确的支架血栓形成率上升有关，研究人员还发现其 30 天心梗风险与肝素相比有“临界性”增高，但全因死亡率没有差异。

30 天临床结局

这些结果与采用传统的 Meta 分析方法时类似。

在风险收益分析中，采用比伐卢定时每 1,000 例患者中的出血事件比肝素少 19 例，支架血栓多 5 例，心梗多 6 例（后者仅有临界性统计学意义）。

然后，研究人员检查了治疗分组以外的其他因素对两者的影响。

在多部分患者采用经桡动脉入路的两项试验（BRIGHT 和 HEAT PPCI）中，比伐卢定的重大出血率不再比肝素低 (OR 0.89; 95%CI 0.57-1.41)。同样，在比伐卢定组计划采用 GPI 的 5 项试验 (OR 1.07; 95% CI 0.87-1.31) 以及大部分患者接受普拉格雷或替卡格雷而非氯吡格雷的 3 项试验 (OR 0.80; 95% CI 0.63-1.03) 中，组间的出血风险也无差异。

另一方面，比伐卢定相对于肝素加临时 GPI 或低剂量推注肝素（≤ 65 单位/千克）仍保持有降低出血风险的优势。 

支架血栓形成方面，在大部分患者采用替卡格雷或普拉格雷的试验中还有仅限 STEMI 患者的试验中，比伐卢定的风险仍然较高。

PCI 的进步开始发挥作用

作者指出：“药理和技术方面的若干进步提高了 PCI 的安全性和成功率。此前有报道称 PCI 后出血与预后不良相关，并支持比伐卢定在止血方面相对于肝素的优势。此后介入实践中逐步以口服 P2Y12 抑制剂取代静脉 GPI，采用经桡动脉入路，并开发出了生物相容的支架设计。这些进步已经改变了出血和血栓的权衡情况，并且应当对 PCI 过程中抗凝剂的选择产生影响。”

他们指出，在采用经桡动脉入路时，会用替卡格雷或普拉格雷来代替氯吡格雷，或者安排 GPI 加比伐卢定治疗。“看来在不增加出血风险的前提下，目前实践有理由用肝素代替比伐卢定来降低支架血栓形成的风险。”

他们指出，最近比较比伐卢定和肝素的随机对照试验中，不到 20% 的患者接受了新一代的 DES 治疗，其支架血栓形成的风险低于旧设备。Bittl 称，还需要进一步研究以确定在采用较新的支架后，比伐卢定相对于肝素的更低的出血风险和更高的支架血栓风险这种关系会不会有所变化。

Rao 称：“只要研究设计良好并且纳入其他标准治疗策略，有更多数据总是好事。”并指出：“SCAAR [瑞典冠状动脉造影和血管成形术登记] 小组正在进行一项大规模的基于登记数据的比伐卢定和肝素的比较试验，我们非常期待其结果。”

来源：
Bittl JA, He Y, Lang CD, et al.Factors affecting bleeding and stent thrombosis in clinical trials comparing bivalirudin with heparin during percutaneous coronary intervention.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e002789.

披露：

• Bittl 自述与本研究无相关利益冲突。
• Rao 自述其担任 Medtronic 和 Terumo 的顾问。

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