研究表明对多支血管CAD采取多支动脉CABG有益

在有多支血管CAD的患者中，与DES或BMS PCI相比，多支动脉CABG均可在9年的随访期中，提供更好的存活率和更低的再次介入手术率。这些发现来自一项观察性研究，发表在2015年9月29日的《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）上。

“我们的研究中的总体发现如果在其他系列中得到证实，有可能会大幅度改变关于PCI与CABG的辩论。”西奈山贝丝以色列医学中心（美国纽约）的医学博士Robert F. Tranbaugh和同事们写道。

他们还说，事实证明，多支动脉CABG比单一动脉血运重建术优越。因此，“这是治疗多支血管CAD的最佳疗法，执业心脏外科医生和多学科心脏团队成员应当在其努力实施最佳循证疗法的过程中积极采纳。”他们说。

然而，评论文章的作者、埃默里诊所（美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士Robert A. Guyton称，考虑到该研究的局限性，这样的结论“太热心了”。

倾向性匹配比较

研究者们回顾性研究了其所在中心的心脏外科手术和介入心脏病学数据库的信息——分别跨越1994-2011年和1998-2009年，共涉及8402名多支血管CAD患者，他们接受了第一次非紧急血运重建。患者根据以下治疗方法分为4组：

• BMS PCI（n = 2207）
• DES PCI（n = 2381）
• 单支动脉CABG（n = 2289）
• 多支动脉CABG（n = 1525）

所有患者均有明显的LAD疾病。接受多支动脉CABG的患者至少接受了1次桡动脉移植，此外还接受了左胸廓内动脉LAD移植，接受或没有接受额外的静脉移植。

在研究期间，PCI越来越多地被用作治疗多支血管CAD的主要手段。在2003年以前，仅使用BMS，而在这项研究的末期，在大多数PCI中使用了DES。大约四分之三（77%）的DES治疗患者接受的是第一代装置，对其余患者使用了第二代支架。

考虑到各组患者的特点差异很大，研究人员使用了倾向性匹配。他们确定了以下比较组：

• 1058个BMS与单支动脉CABG患者对
• 746个BMS与多支动脉CABG对
• 667个DES与单支动脉CABG对
• 546个DES与多支动脉CABG对 

多支动脉CABG是佼佼者

在9年的随访中，BMS使用与低于单一动脉CABG（66.7%对比69.1%；P =0.015）和多支动脉CABG（76.3%对比86.9%；P <0.001）的生存率有联系，使用DES的生存率仅比倾向匹配队列中多支动脉CABG差（82.8%对比89.8%；P<0.001）。

在进一步多因素调整后考查全因死亡率风险时，这些模式依然存在，尽管单支动脉CABG与BMS之间的差异没有统计学意义（表1）。

表1.9年中的全因死亡风险

在前3年的随访中，单支动脉CABG的死亡率低于BMS和DES。但在这个时间点之后，CABG和BMS组的死亡率趋向于相等，而单支动脉CABG高于DES。

另一方面，多支动脉CABG在前4.5年的随访中的死亡率低于BMS和DES。在这以后CABG的优势减弱，但仍明显。

与单支动脉和多支动脉CABG相比，PCI——不论支架类型——在整个随访期内都与较高的再次介入手术率相关（所有的比较，P<0.001）。

越来越多的证据支持多支动脉CABG

对多支血管CAD患者的理想血运重建方法是什么，仍在争议之中。过去十年发布的随机试验结果大多数都表明，CABG和PCI术后的长期生存率相似，但采用PCI的情况下，再次介入手术更多。Tranbaugh医生和同事们说，“但这些结果不太适用于临床医生面临的‘真实世界’情景，因为这些试验人群比较健康，是经过高度选择的。”他们还说，这些试验仅比较了单支动脉CABG和PCI。

他们认为，目前的研究有着“独特和重要的”发现，即多支动脉CABG相对于BMS和DES能够提高生存率，降低再次介入治疗率，这个视角有可能改变游戏规则。他们指出，采用多支动脉而不是单支CABG获得的结果甚至更好。

作者们将多支动脉——但不是单支动脉——CABG比DES更低的死亡风险归结于动脉的通畅程度优于大隐静脉支架。

严重的局限性

但是，作者们承认，他们的研究有一些缺点，包括回顾性设计；单一中心的数据的使用；未检测因素可能引起的混杂；并且缺乏心脏相关死亡、出院后药物使用和SYNTAX评分信息。

在配发的评论文章中，Guyton医生说，这篇文章增加了支持多支动脉CABG而不是单支管道使用的越来越多的证据，但他也强调，“存在令人担忧的局限性”。

他说，必须要考虑的问题是，患者接受治疗的医疗中心是否代表别处的结果，以及用于确定确定血运重建方法的患者特有的因素是否“得到了适当的测量和记录，以允许对被比较的4个组进行合理的风险调整。”

他指出，西奈山贝丝以色列的外科医生“在桡动脉作为第二动脉移植方面，是最出色的”，并且“非常积极使用多支血管支架术。

但Guyton医生说，该分析的一大问题是，用于决定血运重建法的冠状动脉病理学“既未测量，也没有记录在可供统计人员做出适当调整的数据中”。他说，因此，“随便多少统计体操均无法可靠地调整这个缺失的变量。”

Guyton医生写道，虽然研究人员的总体结论是“正确的，但说明其合理性的是多项研究的证据，而不是报告出来的数据和分析”。他指出，比较单支动脉与多支动脉CABG的ART随机研究已完成登记，“不久将帮助阐明这个问题。”

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来源：
1.Habib RH, Dimitrova KR, Badour SA, et al.CABG versus PCI: greater benefit in long-term outcomes with multiple arterial bypass grafting.J Am Coll Cardiol.2015;66:1417-1427.
2.Guyton RA.Multiple arterial coronary bypass grafting: likely better, but not yet a mandate [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;66:1428-1430.

信息披露：

• Tranbaugh医生反映，无相关利益冲突。
• Guyton医生反映，他是瓣膜顾问委员会成员，并担任Medtronic顾问。

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