研究表明，年满 90 岁患者不应排除 TAVR 方案

先行发表于《美国心脏病学会杂志》在线版的一项研究表明，除了轻微血管并发症更多以外，在球囊扩张式 TAVR 时年满 90 岁的患者结局与年轻患者一样好。年龄并不是 2 年随访期间全因死亡率的预测因素。

雪松-西奈心脏研究所（加利福尼亚州洛杉矶）的研究共同作者 Yigal Abramowitz, MD 在电子邮件中告诉 TCTMD：“对于严重主动脉瓣狭窄的高龄患者，在没有显著合并症的情况下，临床医生不应拒绝为其实施 TAVR。”

他表示：“临床医生应该知道，有时年龄只是一个数字。”为高龄患者作出决策时应根据全面的临床评估进行，并考虑到每个患者的诉求和愿望。”

研究人员观察了本中心 2012 年 4 月到 2014 年 12 月之间接受 TAVR 的 734 例患者的数据。总共有 18.5% 患者在手术时年满 90 岁（平均年龄 92.4 岁），较年轻患者的平均年龄为 79.7 岁。

所有患者均有充血性心脏衰竭 NYHA 分级 II-IV 级症状，并在全麻下接受手术。所有患者均使用了球囊扩张式 Sapien、Sapien XT 或 Sapien 3 瓣膜 (Edwards Lifesciences)，大部分为经股动脉入路 (85.3%)。8.3% 采用经主动脉入路、5.6% 为心尖入路、0.8% 为锁骨下入路。

基线特征存在显著差异，较老年患者不太可能有糖尿病、CAD、PAD、慢性肺部疾病，以及 CABG 或瓣膜手术史。这部分患者更可能年老体弱并患有慢性肾功能衰竭、房颤和佩戴永久起搏器。老年患者的身体质量指数较低。

各年龄组手术、临床结局相似

年龄较大患者更可能接受第一代 Sapien 瓣膜而不是 Sapien XT 或 Sapien 3 瓣膜，以及进行经股 TAVR，但年轻和年长人群的装置成功率均为 96%。术后两组 TEE 瓣周漏分级和平均主动脉瓣梯度没有差异。

两组平均住院时间均为 5 天左右 (P = .67)。30 天时，老年和年轻患者的平均 NYHA 分级相似（1.84 和 1.71；P = .11）。

30 天时，年满 90 岁患者的轻微血管并发症更多见，但全因死亡率或其他临床结果均无组间差异（表 1）。

表 1。30 天临床结局

两年龄组 1 年时全因死亡率类似（12.5% 和 12.3%；P = .75），随访 24 个月期间生存率无差异 (P = .07)。  

多变量分析显示，年龄满 90 岁与全因死亡率并无关联 (HR 0.93; 95% CI 0.56-1.56)。死亡的独立预测因素为糖尿病、慢性肾功能衰竭、房颤、体弱和其他入路。

年龄只是考虑因素之一

作者表示，尽管 TAVR 被越来越多地用于年满 90 岁的患者，但是几乎没有证据证明该手术在该人群中可行性和安全性。他们补充说，已发表的随机对照试验和登记表研究中患者的平均年龄为 81.4 到 83.6 岁，很少有患者达到 90 岁。

Dr. Abramowitz 及其同事写道：“本研究结果表明，年满 90 岁患者实施球囊扩张式 TAVI 是可行并且安全的。”他们指出，手术成功率和短期临床结局令人鼓舞。

特别是，无论年龄多大，30 天死亡率均较低，而且最年长患者中该值低于之前的研究结果 (8.7%-15%)。作者表示，这种差距的原因可能是研究中心的 TAVR 病例较多，并且排除了 2012 年之前的手术。

研究作者写道，年满 90 岁患者的轻微血管并发症风险升高“部分原因是我们研究中 [该人群] 的经股动脉入路比例高于其他入路，以及高龄患者股动脉钙化率较高，不过我们并没有在本研究中专门评估这一变量。”

不过，Dr. Abramowitz 表示，“根据我们的经验并结合本研究的结果，我认为不应该单纯因为高龄就排除实施 TAVR [的可能]。考虑 TAVR 候选患者时，务必应当根据认知功能、肢体活动性 [和] 合并症来全面评估，并考虑手术技术相关特点，例如入路部位的特征等。”

纽约长老会/哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Isaac George, MD 认为在决定是否为患者实施 TAVR 时，年龄只是其中一项考虑因素。

他在电子邮件中告诉 TCTMD：“我认为这项研究正式证实了我们之前就已经知道的一点——老年患者解剖条件良好、生活功能正常时，[接受] TAVR 的结局良好。我们主观认为高龄患者风险就高，但从达尔文进化论来看，许多年满 90 岁的患者本身已经经过了自我选择，预期寿命确实很好。”

因此，他表示，“作出有创操作的决策时……应当在通常的医学测试以外对生理状态进行更全面的评估，包括体弱指标、深入询问日常生活和生活质量。”

患者意见是关键

此外，Dr. George 补充说，TAVR 决策中同样至关重要的一点是患者的前景和动机，“而这往往是在患者成功康复与失败的决定性因素。”

梅约诊所（明尼苏达州罗彻斯特市）的 Verghese Mathew, MD 认同上述观点，认为让患者及其家人参与心脏科医生和外科医生的 TAVR 讨论非常重要。他在接受 TCTMD 电话采访时指出：“这是一项共同的决定，很大程度上取决于患者自己的治疗喜好，以及他们对治疗的期望。”他指出，这种医患协作从手术早期起就是关键。

他表示，老年患者“手术成功后，将在症状和生存方面都获益。对于身体其他状况都良好的 90 岁患者，没有理由仅仅因为他们年龄 90 岁了就不给他们治疗。”

披露：

• Dr.Abramowitz 和 Dr. George 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Mathew 自述其担任 PARTNER II 试验中梅约诊所试验机构的首席研究员，其所在机构获得 Edwards Lifesciences 的研究资金支持。

相关报道：

• Frailty Index Best at Predicting Functional Decline After TAVR
• TAVR Studies Tease Out Influences on Clinical Outcome
• Frailty Score Predicts 1-Year Mortality But Not Procedural Complications in TAVR