研究表明肾神经去除术并不比强化药物治疗更有效

“在确立神经去除术的最终作用之前，最好对一个患有真正[顽固性高血压]的更大受试者样本，开展进一步的研究，”全科大学医院（捷克共和国布拉格）的医学博士Ján Rosa和同事们写道， “目前，肾神经去除术不是患有严重高血压的患者的例行治疗方法，应当仅在高血压治疗中心，在彻底评估后使用。”

PRAGUE-15试验在捷克共和国的3个三级高手术量中心实施，将患有顽固性高血压——其定义是，在采取至少3种降血压药（包括一种利尿剂）治疗后，诊室收缩压 > 140 mm Hg——的患者随机分配，以接受采用Symplicity导管 (Medtronic) 的肾神经去除术，或加强药物治疗（包括对能耐受药物的患者给予的每日25 mg安体舒通）。在登记前，用第二高血压、24小时救护车血压监测和血浆降压药水平对顽固性高血压进行了确证。

在SYMPLICITY HTN-3结果发布后，该试验在登记肾神经去除术组的52名患者和药物治疗组的54名患者后，提前结束。在2个组内，基线平均诊室血压分别为159/92 mm Hg和155/89 mm Hg。患者服用的平均降压药数量为5.1和5.4。

在6个月时，肾神经去除术组（下降8.6 mm Hg）和药物治疗组（下降8.1 mm Hg；对于两者P = .001）的24小时收缩压均发生下降，但是两个组的下降程度类似 (P = .87)。诊室收缩压存在同样的形式，救护车和诊室情景下的舒张压也是如此。

在6个月时，药物治疗组服用的平均药物数量增加了0.3 (P < .001)，反应了安体舒通使用量的增加——尽管有21名患者因为高钾血症或不耐受而未服用该药物。肾神经去除术组使用的药物数量无变化。

但是，在进行服用的药物数和醛固酮拮抗剂使用情况调整后，随访期内研究组之间仍然没有血压变化差别。

接受强化药物治疗的患者的血清肌酐升高 (5.3 µmol/L)，肌酐清除率下降（-.3 mL/s每1.73 m²；两者，P = .048），尽管这种组间比较仅处于统计学边缘 (P = .06)。该组内6名患者患高钾血症，1名患病情不稳定心绞痛。

肾神经去除术组的副作用很少。1名患者出现缺血性卒中，1名出现NSTEMI，1名出现肾动脉剥离（立即采用支架植入治疗）。发生4起痉挛，均用动脉内硝酸盐管理。

对两种策略的认识

Rosa医生和同事们承认，由于缺乏假手术对照——像SYMPLICITY HTN-3使用的那样——且患者数量小，因此该研究具有局限性，但是他们说，PRAGUE-15与更大的试验相比，有一些优势。他们说，在登记前，高血压第二病因被彻底排除，对降压治疗的依从性被确认，从而确保纳入的患者确实患有难治性高血压。

在配发的一篇评论中，萨尔兰德大学医院（德国汉堡）的医学博士Felix Mahfoud和同事们说，“关于对顽固性高血压患者的强化药物治疗和基于导管的肾神经去除术的疗效和安全性，这项研究提供了有趣的见解。”

他们指出，药物治疗组的血压下降多数是在能够服用安体舒通的患者中实现的，尽管该药物的副作用可能不会在前6个月完全显现出来。

评论的作者们还对研究员们使用意向处理分析提出了质疑，称其“会引起异议，因为患者数比较小，并且研究提前结束，明显具有试验性质。” 他们还说，“排除了接受次优治疗患者的治疗完成后分析可能带来了有趣的见解。”

但Mahfoud医生和同事们指出，该研究提出了重要的临床问题：

·         如果肾神经去除术像强化药物治疗一样有效，患者必须选择他们接受哪种治疗吗？

·         对于不想服用安体舒通或该药物会引起副作用的患者，是否该让其接受肾神经去除术？

·         对于不响应安体舒通的患者，肾神经去除术是否是一种有效的选项？

“需要结合或不结合安体舒通，实施更多严格执行的随机化对照临床研究，最终确认肾神经去除术在高血压治疗中的作用。”他们最后说。

1. Rosa J, Widimský P, Toušek P, et al. Randomized comparison of renal denervation versus intensified pharmacotherapy including spironolactone in true-resistant hypertension: six-month results from the PRAGUE-15 study. Hypertension. 2014;Epub ahead of print.

2. Mahfoud F, Ruilope LM, Böhm M, Schmieder RE. Aldosterone antagonists and renal denervation: friends or foes [editorial]? Hypertension 2014;Epub ahead of print.

披露：

• 该研究得到了捷克共和国教育部的一个研究项目和查尔斯大学研究项目UNCE及PRVOUK的支持。
• Rosa医生反映，无相关利益冲突。
• Mahfoud医生反映，他得到了Deutsche Hochdruckliga und Deutsche Gesellschaft für Kardiologie的支持，并接受Boston Scientific、Cordis, Medtronic/Ardian和St. Jude的研究捐赠、演讲者费用和咨询费。

相关报道：

• Renal Denervation Fails to Meet Efficacy Endpoints Compared with Placebo Procedure
• SYMPLICITY HTN-3: Predictors of Responses Still Relevant After Trial’s Negative Findings
• Experts Debate Future of Renal Denervation Therapy