尽管“恰当使用标准”(AUC) 批准对疑似患有冠状动脉疾病 (CAD) 的非糖尿病患者重复使用CT血管造影 (CTA)，但是如果先前的CT扫描时隔不远，并且最多显示出轻微狭窄，则这是不必要的。

这些发现先于在《循环：心血管成像》刊登而于2014年7月18日在线发布。作者们说，这些发现将促进对现行指南的修改，从而节约资源，让患者免受不必要的辐射暴露。

布莱根妇女医院（美国马萨诸塞州波士顿）医学博士Frank J. Rybicki带领研究人员，考查了对492名患者执行的555次CTA，这些患者在先前接受CTA并被排除显著 (> 50%) 狭窄后，接受了“恰当”（依据2010 AUC）扫描。扫描于2006年2月至2013年4月使用64层面CT（日本枥木县，Toshiba Medical Systems，Aquilion 64）和320层面CT（Toshiba Medical Systems，Aquilion One V4.51）执行。起始和重复研究之间的中位时间间隔为34.2个月。

CTA在68个病例 (12.3%) 中检测出至少1例明显狭窄和33个“不确定”狭窄病例 (5.9%)。根据这些发现和临床评估，73名患者在重复CTA后2周内经历了有创血管造影。在这55名患者中，至少发现1例显著狭窄，并且这些患者中除1人之外，所有人后来都接受了PCI。

最终显著狭窄病例数为 74 (13.3%)，血管造影确认了其中的55例，单独CTA确认了19例。因此，CTA敏感性为76.4%，特殊性为83.3%，总体准确率为78.1%。

重复测试需求的预测因素

多变量逻辑回归分析发现了可由重复测试检测的3个显著狭窄预测因素：

超过3年的扫描间隔（调整OR 2.06；95% CI 1.22-3.48）

重复CTA时患糖尿病（调整OR 2.42；95% CI 1.35-4.34）

先前CTA时至少1段有26%-50%狭窄（调整OR 5.57；95% CI 3.24-9.58）

在这些风险因素一个都没有的患者中（研究队列的31.9%），显著狭窄的计算概率和血管造影确认都很低，而有至少1个预测因素的患者的平均风险是17.1%（表1）。

表1. 显著狭窄的计算概率与观察流行性对比

此外，在初次扫描显示冠状动脉正常的患者中，在中位36.9个月后，仅有1.8%的患者形成显著狭窄（而与风险因素无关），且无人接受PCI。

在将“不确定”狭窄重新分类为显著狭窄的敏感性分析中，无预测因素患者中的显著狭窄流行性与主分析中的结果保持一致 (4.5%)。

不完善的指南引发的一项研究

Rybicki医生在给TCTMD的一封电子邮件中说，许多临床医生已经在缺乏数据或指南支持的情况下，独立判断何时采取重复成像手段。他指出，“AUC在重复CTA方面不够完善，因此我们决定执行这项研究，以便识别我们可以对哪个子人群放弃CTA。”

作者们说，他们“认为，以后通过考虑先前的[CTA]来扩大情景，可以改善现有指南，为安全、恰当地治疗患者做出贡献，[并]实现患者管理中资源的高效利用。” 

尽管这项研究建议，在选定的患者中，将3年作为免除重复CTA的时间范围，但是研究人员们依然建议，可能需要更多的数据，才能识别具有重复CTA适应症的普通人群中最恰当和临床相关的捷径是什么。”

Rybicki医生和同事们称，需要注意的是，已有数据强调了在为具有新的或恶化症状的患者考虑CTA时，将糖尿病状态考虑在内的重要性。此外，他们还说，“我们的数据表明，具有轻微到中度狭窄的病变在临床上会变得更加重要。”

作者们承认该研究具有多项局限性，包括：

研究是在单个中心和具有低CAD流行性的日本人中进行

缺乏初次CTA后药物治疗的质量及其预防作用的信息

此外，Rybicki医生指出，50%直径狭窄是“一个保守的结果，但是却是评估一个大患者队列的现实结果。获得做出重要结论的统计功效需要这样的结果，正如我们在这项研究中所做的一样…… 检测具有低血流储备的血流病变或[MACE]可以充当更好的研究结果。但是，我们需要现在更新指南。” 

患者和付费方的利益是一致的

哈伯医疗中心（美国加利福尼亚州托兰斯）的医学博士Matthew J. Budoff在接受TCTMD的电话采访时说，“许多数据都说，如果CT血管造影完全正常，则至少有5年的保证期，”但是这项研究指出，当初始狭窄大于25%时，可能需要重复成像，尤其是超过3年后，因此“增加了价值”。“医生记住这些数字很好。”他补充说。

Budoff医生指出，在何时应该和不应该重复CTA这个问题上，患者的避免不必要的辐射和支付方降低费用的利益是一致的。

Rybicki医生同意，尽管他称辐射问题被“过度烹调”了，但却说“真正的益处是财务结果”。

Budoff医生指出这项研究的局限性，并评论道： “肯定还有更多工作需要做，但是如果我们可以在一个美国人群中重现[这些发现]，我认为这会带来做法的改变，并有望带来指南的改变。”

Rybicki医生确认，修改后的指南中将加入重复性CTA的条件。“[这项研究]的数据不完善，”他指出，“但是要使一项前瞻性或随机对照研究合理，具有伦理上的困难。”

Kumamaru KK, Kondo T, Kumamaru H, et al. Repeat coronary CT angiography in patients with a prior scan excluding significant stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Rybicki医生反映，他与Toshiba有一个与这项研究无关的协议。

Budoff 医生反映，他接受GE Healthcare的捐赠。

相关报道：

• CT Angiography Rules Out Stenosis in Patients at Low-Intermediate CAD Risk
• Coronary CTA Bests Exercise Testing as Diagnostic Tool for Suspected CAD
• CTA Reliably Rules Out CAD, Specificity Still an Issue