News Daily News

研究发现，应当仅对风险最高的患者使用勒除器进行LAA封堵

By Yael L. Maxwell

根据2014年8月12日的《美国心脏学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology），使用勒除器进行预防中风的左心耳 (LAA) 封堵术的成功率虽然很高，但却因为会发生大出血而受到限制。研究员们说，除非能够确认充分的安全和术后管理过程，应当仅对无法接受其他LAA封堵疗法的高风险患者使用该器械。

 

斯克里普斯诊所（Scripps Clinic，美国加利福尼亚州拉霍亚）的医学博士Matthew J. Price和同事们对154名心房颤动患者（平均72.1岁；女性占38%）进行了回溯性研究，这些患者在美国的8个医疗中心（每中心中位19名患者）接受了采用Lariat器械（美国加利福尼亚州雷德伍德城；SentreHeart）进行的LAA结扎。约三分之一 (36%) 的患者患有糖尿病，14%的患者先前发生过出血性中风，平均CHADS2评分为3。术前超过一半 (60%) 的患者接受口服抗凝药治疗，28%的患者仅接受抗血小板治疗。

 

平均手术时长为76.6分钟。对9名患者无法递送器械——因为心包粘连、解剖结构上的困难或紧急手术——总体器械成功率（其定义是缝合完成且< 5 mm的术后经食管超声心动图）为94%。

 

总体手术成功率（主要终点；定义器械成功率加上出院时无重大并发症）为86%，但受到输血需求 (4.5%) 驱动的较高大出血发生率 (9.1%) 的阻碍。此外，3名 (2%) 患者需要紧急手术，1名患者在术后19天因为呼吸衰竭、脓毒症和后续肺炎在院内死亡。16名患者 (10%) 发生明显心包积液，4 名患者 (3%)  发生胸腔积液。

 

在87%的患者中的中位112天随访期后，4名 (2.9%) 患者发生死亡、心肌梗死或中风的复合结果。术后TEE测量 (n = 63) 显示，92%的患者实现完全LAA封堵，其余患者泄漏少于5 mm。但是，随访中 (n = 50) TEE显示，79%的患者显示完全封堵，14%患者发生小于5-mm泄漏，6%患者发生更大泄漏。

 

源于LAA封堵附近的左房血栓发生率为5%，术后TEE 随访延长至104天。

 

患者特点影响结果

 

Price医生和同事们承认，他们的患者人群比前一次Lariat研究的患者更年老、更病重。他们写道，“这可能是并发症发生率更大的部分原因。”

 

作者们说，此外，3%的意外心包粘连（中断手术的最常见原因）发生率与以前的研究一致。

 

他们解释说，心包积液“仅见于Lariat手术中”。但是“是否可以通过增加手术员的经验，改善技术来降低严重心包积液的发生……尚不确定。”

 

作者们将晚期泄漏高发生率归咎于患者选择和手术员经验，“尽管这是猜测”。

 

“尚未做好进入黄金期的准备”

 

莱比锡大学（德国莱比锡）的医学博士Gerhard Hindricks更进一步，在为这项研究配发的评论中明白地说，“目前，用于LAA封堵的Lariat技术尚未做好进入黄金期的准备。”

 

他们说，由于手术员“经验有限”，研究具有回顾性质，所以从该研究中得不到什么。此外，他们质疑为何患者应当接受这种方法，“而不是使用永久器械的成熟封堵法或采取微创手术”。

 

此外，德克萨斯研究所（美国德克萨斯州休斯敦）的医学博士Ali Massumi在接受TCTMD采访时说，Lariat手术的学习曲线太陡，一个医疗中心至少执行25例这类技术，才能被视为具有一点点经验。

 

“总体上，该手术不会忽然间变得非常普及，或被频繁地实施，因为它需要很多培训，”他说， “它也不是没有并发症。虽然，我们认为他们拥有154个患者的经验的这一点很好，但是在阅读这项研究时，仍需考虑。”

 

Massumi医生说，因为作者们并未说明他们如何选择患者或判断合适的解剖结构，因此很难相信这些结果。根据自己的经验和正在采用该器械进行的研究，他评论说，“这篇论文很好，但是不能反映数据。我们自己有论文……其中，我们的泄漏和并发症数字更好。”

 

Lariat对比Watchman

 

Hindricks医生和同事们写道， “应当仅对仔细选定的具有血栓栓塞和出血高风险的患者”实施Lariat手术。

 

Massumi医生说，应当尽可能避免以“体恤使用”的名义，将Lariat手术推广至并非最合适的患者。他说，但是鉴于美国食品药品管理局尚未批准Watchman器械（美国马萨诸塞州内蒂克，Boston Scientific），“富有独创性”的Lariat是目前唯一能够获得的经皮选项，并提醒，这只能“由合适的人用于具有合适适应症的合适患者。”

 

Massumi医生补充说，如果Watchman获批，Lariat仍将是“第一”，因为他在自己的研究中看到了积极的结果。“拥有第二选择非常重要，因为我们目前没有。”他说。

 

在接受TCTMD的电话采访时，加州大学旧金山分校（美国加利福尼亚州旧金山）的医学博士 Randall J. Lee说，因为Lariat手术不留下植入体，与Watchman和其他LAA封堵方法相比，这种手术是“最优雅的”。

 

但是让这2种封堵器械彼此竞争是不行的。“我不认为这是这与Watchman的对比，”他说， “应该选择合适的患者，以及合适的治疗法。”

 

Lee医生说，从电生理学角度看，说Lariat有益还有其他原因。“除了预防中风，它隔离左心耳，会有益于或改善肺静脉隔离手术。因此，您可以将其视为一种辅助治疗。”他提出。

 

 

来源：
1. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results from the US Transcatheter LAA Ligation Consortium. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

2. Dagres N, Rolf S, Hindricks G. Percutaneous left atrial appendage suture ligation: not ready for prime time [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Price医生反映，他接收Boston Scientific、Daiichi Sankyo、Janssen Pharmaceuticals和St. Jude Medical的咨询酬劳；是Boston Scientific、SentreHeart、St. Jude Medical和WL Gore的医生；接收SentreHeart的研究支持。

Hindricks医生反映，他是Biosense Webster、Biotronik、Boston Scientific和St. Jude Medical顾问委员会成员。

Massumi医生反映，无相关利益冲突。

Lee医生反映，他为SentreHeart提供咨询服务，且拥有股份。

 

相关报道：

Comments

Left Atrial Appendage