研究认为有数据支持针对患者风险而非 LDL 胆固醇目标进行治疗
本周在《内科学年鉴》上发表观点的三位医生认为，临床试验中得到的新数据和激动人心的新药问世绝不应当改变目前的脂质治疗方法。
重点摘要 专家敦促医生们继续根据患者的整体风险状况而非单个 LDL 胆固醇数值来治疗患者，他们称，LDL 胆固醇只能提供一点参考价值。 |
医生们说道，2013 美国心脏病学会/美国心脏协会建议，鉴于药物治疗最适合心血管风险高的患者，因此目前的治疗方法仍应当集中关注心血管整体风险，而不应仅治疗 LDL 胆固醇目标。
主要作者、美国退伍军人事务部临床管理研究中心（密歇根州安阿伯）的 Timothy Hofer, MD 在与 TCTMD 交流时称，IMPROVE-IT 试验的发表以及新药种类 PCSK9 抑制剂的获批导致许多人要求治疗方案回归胆固醇目标，例如将目标值定为低于 100 mg/dL，或将极高危患者的目标值定为低于 70 mg/dL。与此相反，2013 年脂质指南废除了这些目标，并建议根据患者的基线动脉粥样硬化心血管疾病 10 年风险对其进行中等或高强度的他汀类药物治疗。
Hofer 说道：“我们认为有必要指出，这两件事情之间没有必然的关联。尽管脂质试验为 LDL 假说（即 LDL 是药物作用的因果途径，虽然这一假说还没得到证实，但在这些试验之前，该理论更加不明确）提供了一些证据，但是它完全没有改变人们选择基于风险的治疗方案的理由。好像这些问题被混为一谈了。”
高级作者、密歇根大学安阿伯分校的 Rodney Hayward, MD 对此表示赞同，他告诉 TCTMD，IMPROVE-IT 提供了确凿证据证明接受他汀类药物、依泽替米贝和 PCSK 9 抑制剂治疗的患者心血管风险降低的主要途径是降低 LDL 胆固醇。但是，他说，了解任何药物治疗的因果途径对于决定治疗对象而言“并非一定重要。”相反，在决定治疗方案时，医生应当查明多大程度的治疗能够降低心血管疾病风险，以及如果不治疗这个患者，那么发生某个临床事件的可能性有多大。他补充道，LDL 胆固醇的意义仅在于帮助医生评估风险。
PCSK9 抑制剂的成本导致有关脂质目标的谈论增多
IMPROVE-IT 是一项大规模心血管结局试验，其结果表明，与单纯使用他汀类药物治疗相比，在 ACS 后患者的他汀类药物治疗中加入依泽替米贝 (Zetia, Merck/Schering Plough) 能使其心血管事件风险降低 6.4%。新的 PCSK9 抑制剂 alirocumab (Praluent, Sanofi/Regeneron) 和 evolocumab (Repatha, Amgen) 均于去年夏天获得美国食品和药物管理局批准，它们能够显著降低 LDL 胆固醇水平，但是前期研究暗示它们同样有可能会降低心血管事件风险。
去年八月份，CVS 健康，一家大型药房福利管理商，因为其员工在《美国医学会杂志》上发表了一篇前瞻性文章而上了头条，该文章中呼吁回归采用胆固醇目标的治疗方案，以便控制新型 PCSK9 抑制剂的大幅成本。Alirocumab 的成本为每年 $14,600，而 evolocumab 成本为 $14,100。其他医生出于临床因素的考虑，也呼吁回归采用胆固醇目标的治疗方案。
Hofer 对此表示，成本并非劝说人们回归基于目标治疗方案的最好论据。与 Hayward 一样，他说，如果医生需要在这些昂贵的药物中挑选一种，那么 LDL 胆固醇只能起到一点参考作用。Hofer 说道：“医生更应该关注整体风险，而不只是 LDL 胆固醇。”他指出，从临床角度而言，一些患者的 LDL 胆固醇水平可能较高，但有可能心血管风险相对较低。其他患者有可能胆固醇水平非常低，但临床事件风险明显升高，并且有可能从治疗中获益。
Hayward 提出了类似的观点，他告诉 TCTMD，在确定哪些患者是药物治疗的受益群体时， LDL 胆固醇能提供的参考信息“非常少”。他认为，IMPROVE-IT 研究实际上支持以患者风险为依据开展治疗，因为试验中的患者风险极高，并且 LDL 的进一步降低能使他们获益。作者们表示，对于这些极高危患者而言，“LDL 胆固醇升高幅度的重要性不大。”
来源：
Hofer TP,
Sussman JB, Hayward RA.New studies do not challenge the American College of
Cardiology/American Heart Association lipid guidelines.Ann Intern Med.2016;Epub
ahead of print.
披露：
- Hofer 自述与本研究无利益冲突。
- Sussman 自述获得美国退伍军人事务部提供的经费。
- Hyward 自述获得国家卫生研究院和退伍军人事务部提供的经费。
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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