研究探讨混合 PCI 术式治疗慢性完全闭塞病变的成功和失败率

2015 年 2 月 2 日先行发表于《导管和心血管介入》杂志在线版上的一项美国登记研究称，超过九成的慢性完全闭塞病变 (CTO) 可通过“混合”PCI 术式成功治疗。

 

（德克萨斯州达拉斯）达拉斯 VA 医学中心的 Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD 和同事在文中写道：“混合 CTO PCI 术式采用 4 个关键的血管造影特征（近端纤维帽模糊、病变长度、远端血管质量，以及存在满意的“介入”侧支循环）来以确定最佳的初始 CTO PCI策略。如果最初的穿通策略进展不满意，则建议及早换为替代策略、方法和设备。”

 

研究人员重点对 2012 年 1 月到 2014 年 9 月间美国 4 家大流量中心的 380 例混合 CTO PCI 病例进行了研究。研究人员前瞻性和回顾性收集了病例数据，作为慢性完全闭塞干预前瞻性全球登记 (PROGRESS CTO) 研究的一部分。

 

失败原因为解剖结构复杂

 

研究人群的手术成功率为 91.3%，其定义为残留血管造影狭窄率 <30%、CTO 血管及其主要分支顺行血流 TIMI 3 级并且无 MACE（院内死亡、Q 波心梗、临床原因的 TVR [PCI 或 CABG]、因心包填塞需要心包穿刺，或因手术导致卒中）。

 

347 例 CTO PCI 成功患者和 33 例手术失败患者的年龄、性别和合并症等临床特征均类似。然而，手术失败病例的血管造影特征更为复杂（表 1）。

 

表 1。CTO PCI 患者的血管造影特点

 

总之，有 23 例 (70%) 因并发症以外的原因手术失败，5 例在穿过病灶后血流低于 TIMI 3 级，21 例为无法穿过病灶导致失败。10 例 (30%) 因院内 MACE 导致失败，包括 2 人死亡，4 例心梗、4 例因信报填塞需要心包穿刺，1 例二次 PCI。研究中未见卒中病例发生。12.1% 的手术失败病例和 2.6% 的成功病例发生穿孔 (P = .019)。

 

实施失败的手术的效率也低于成功的 CTO PCI，原因是其下列指标的中位值均高于后者：

造影剂使用（355 对比 235 mL；P < .001）

透视时间（69 对比 38 分钟；P < .001）

辐射剂量—空气比释动能（5.2 对比 3.1 Gy；P = .001）和剂量面积乘积（400 对比 265 Gy/cm²；P = .003）皆然

手术时间（158 对比 105；P < .001）

 

顺行导丝推进是最常用的初始穿通方法 (62%)，其次是逆行 (22%) 和顺行解剖及再入 (16%) 。最开始接受逆行入路的患者死亡率最高，除此之外其余 3 种穿通方法的成功率和并发症率均相似。手术失败病例中有 70% 在宣布失败前至少尝试了 2 种不同的穿通方法。

 

为什么采用混合术式？

 

Brilakis 博士称，混合术式是对之前的 CTO PCI 策略的改进，原因有以下若干。他在电子邮件中向 TCTMD 透露：“首先，该方法强调了 CTO PCI 双重注射造影的头等地位。其次，它利用 CTO 的造影特征来指导初始穿通策略的选择。第三，当初始穿通策略失败时，它允许（并鼓励）转换称其他策略。”

 

鉴于解剖结构复杂患者的失败率较高，他建议经验较少的手术中心最好从简单病例入手。

 

Brilakis 博士还给出了获得混合 CTO PCI 术式最佳手术效果的一些心得。

 

他解释称：“避免并发症最简单、最有效的方法就是对所有 CTO PCI 患者，或者说绝大部分患者进行双重造影。这样能够更好地了解设备的位置，还可能预防穿孔或其他并发症。”Brilakis 博士补充说，术中随时保持警惕和随机应变都是关键。

 

纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心（纽约）的 Jeffrey W. Moses, MD 在 TCTMD 的电话采访中解释称，之前的 CTO PCI 术式强调“严谨与持久”，而混合术式则“更像是速战速决的手术。”他表示，更灵活的策略搭配，以及随着成像手段的发展导致辐射量的减少“给予了我们更多的自由，可以一口气尝试多种方法来让手术成功。如果一种方法行不通，那就尝试另一种。”他补充说，混合 CTO PCI 很大程度上起源于美国，但现在其他地区也在应用。

 

展望未来

 

Moses 博士指出，虽然混合术式的出现似乎提高了解剖结构复杂患者的手术成功率，但是“如果能够进一步细化 [选择算法]”让初始穿通过程一次成功，而不需要术者换用二线治疗的话，“想必会更理想。”

 

他提到，目前有厂家“正在为顺行入路 ... 开发更好的导丝，特别是 Gaia 系列（日本名古屋 Ashi Intecc）。这些产品肯定导致了日本的顺行治疗率上升，逆行治疗下降。所以此类治疗的分布可能在未来几年内发生变化。”

 

Brilakis 博士还列举了其他设备。“MultiCross 和 CenterCross 导管 (Roxwood Medical; Redwood City, CA) 可以大幅提高对导丝的支持。”此外，他还提到：“Threader (Boston Scientific) 将球囊和微导管结合为一体，可以加强‘球囊无法通过’的闭塞病变的穿通率。”

 

注：研究共同作者 Dimitri　Karmpaliotis, MD 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

 

 

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来源：

Sapontis J, Christopoulos G, Grantham JA, et al.Procedural failure of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: insights from a multicenter US registry.Cath Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

 

披露：

Dr. Brilakis 自述其从 Abbott Vascular、Asahi、Boston Scientific、Elsevier、Somahlution、St. Jude Medical 和 Terumo 处获取酬金/讲课费，并从 Guerbet 和 Infraredx 处获取研究资助。他的配偶是 Medtronic 的雇员。

Dr. Moses 自述其为 Abbott 和 Boston Scientific 提供少量咨询服务。

 

 

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