研究显示糖尿病患者急性心梗后风险差异很大

 
一项新研究表明医生可能有办法辨别心脏病发作后不良事件的高低风险，再次证明并非所有糖尿病患者都是一样的。

Suzanne V. Arnold, MD, MHA（圣路加美国中部心脏研究所，密苏里州堪萨斯城）领导的研究人员写道：“我们的模型可用于出院时个体化风险分层，并识别需要更密切随访和更积极二级预防策略的患者。”

不过，Arnold 和同事构建死亡率和心绞痛的预测模型后，则发现糖尿病患者急性心梗后的风险分布实际上非常广。

该研究使用了心梗患者的两个大规模数据库数据——TRIUMPH 和 PREMIER——来梳理出长期死亡率和心绞痛的预测因素。TRIUMPH 人群包含 1,613 例从美国 24 个医院出院的糖尿病患者（无论是已知还是在急性心肌梗死期间确诊），而用来验证模型的 PREMIER 数据库则包括在美国 19 家医院治疗的 786 例糖尿病患者。

出现已知和未知的预测因素

出院后第 1 年和第 5 年的死亡率分别为 8.9% 和 27.1%。急性心梗后死亡的最强预测因素为：血肌酐升高、急性心梗时没有在工作、年龄较大和入院时血红蛋白降低。

死亡率模型表现出良好的分辨度（C 指数 = 0.79；引导验证 0.78）和优异的校准性。最低和最高风险类别患者的 5 年死亡率分别为 4% 和 80%。总体而言，整个研究人群约三分之一的 5 年死亡率风险在 10% 以下，而风险为 50% 以上者仅占所有患者的 16%。

1 年时心绞痛率为 27%。急性心梗之前的心绞痛负担之前被认为是急性心梗后发生心绞痛的最重要预测因素，其他预测因素则包括年龄较小、既往 CABG 史和慢性心脏衰竭。

心绞痛模型模型表现出中等的分辨度（C 指数 = 0.71；引导验证 0.69）和优异的校准性。最低和最高风险类别患者的 1 年心绞痛率分别为 12% 和 59%。与死亡率一样，心绞痛的风险分布也又宽又多变。

预测因素唯一，但对糖尿病不是唯一

研究作者称，在急性心肌梗死后出院时使用这些模型可辨别出需要更密切随访和更积极二级预防的患者，“包括提供给患者及家属更为细致的出院教育和咨询。”

有趣的是，Arnold 和同事表示，虽然一些死亡预测因素（如急性心肌梗死）在急性心梗时没有作用，而且低血红蛋白也不在传统的风险模型，但它们并不是潜在糖尿病的特异性因素。此外，肌钙蛋白峰值（已经确定是急性心肌梗死患者的心绞痛预测因素）也并非对所有糖尿病人群都有预测价值。

从实用的角度来看，Arnold 和同事表示，风险模型“将更好地确定患者的风险，以便分流后续治疗策略并相应分配，而不是仅仅根据 [糖尿病患者] 来决定。”它们也可能有经济意义，他们补充说，尤其是考虑到心绞痛会导致重复住院和医疗费用这一因素。

低风险不等于治疗减少

没有参与研究的多伦多大学心脏与卒中理查德里尔卓越中心（加拿大多伦多）的 Michael E. Farkouh, MD, MSc 告诉 TCTMD 这可能告诫国际社会“资源有限，而风险分层可以让我们把这些资源投入到高风险人群中。”

但他关注的是研究的总体信息可能会被误解，导致人们对风险较低患者的临床警惕性降低。

“相比非糖尿病患者，糖尿病患者的所有风险仍然更高，”Farkouh 说。“死亡率和心绞痛的结局更好的患者的确存在，但这些都是传统上被视为高风险的患者，也应该继续以此方式治疗。也许研究告诉我们的是，我们目前的策略是有效的。”

Farkouh 补充说，证明糖尿病人群结局存在差异是很重要，“但我不知道本研究应该如何转化为医疗中的变化。这当然不会说服我对低风险的患者采取较不积极的治疗。这些人可能仍然需要积极治疗以保持其死亡率优势。”

来源：

• Arnold SV, Spertus JA, Jones PG, et al.Predicting adverse outcomes after myocardial infarction among patients with diabetes mellitus.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Arnold 和 Farkouh 自述与本研究无相关利益冲突。

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